一張網、一盤棋、一本賬

劉源隆

“這次的疫情防控應該說是一場實戰，在實戰中也對醫共體的體系效果或者有效性做了一次考驗和檢閱，應該說還是取得了比較好的成效。”

2月28日，國家衛健委衛生發展研究中心主任、全國緊密型縣域醫共體建設專家組組長傅衛在國家衛健委衛生發展研究中心主辦、健康縣域傳媒協辦的“縣域戰疫進行時——醫共體力量”系列視頻公開課上披露，本次新冠肺炎疫情期間，在支援湖北一線的38000名醫護當中，有超過40%的救援醫護人員來自于全國各地的上千家縣級醫院，而且都是各縣醫院的業務骨干，尤其是護理人員，為全國抗疫的勝利貢獻了縣域的力量。

緊密型醫共體 緊密型縣域醫共體建設是新一輪基層醫改的重要舉措，更是當前全國各地推動醫改的重要抓手。

縣域醫療服務升級

新冠肺炎疫情暴發不久，國家衛健委辦公廳就發布了關于進一步加強縣域新型冠狀病毒感染的肺炎醫療救治工作的通知。通知指出，縣級公立醫院既是城市三級公立醫院網絡的網底，又是農村醫療衛生服務網絡的龍頭，處于我國城鄉醫療服務體系的樞紐位置，指導縣級醫院做好縣域新型冠狀病毒感染肺炎的醫療救治工作，及早發現病例，科學開展救治，對于遏制疫情向農村擴散和蔓延、保障人民群眾生命健康安全有著重要的意義。

縣級醫院的重要地位，目前已經得到了業界的充分認可。醫改重點任務之一就是要把縣域醫院做強，真正實現縣醫院改革所提出的戰略目標：“確保大病不出縣，90%的患者看病問題能在縣域醫院解決。”

自2017年以來，全國已建成縣域醫共體2388個。安徽省六安市霍邱經濟開發區醫院院長孟令鋒曾撰文指出：緊密型縣域醫共體建設是新一輪基層醫改的重要舉措，更是當前全國各地推動醫改的重要抓手。目的是通過深度整合縣域醫療服務及公共衛生服務資源，重構和升級縣域醫療及公衛服務體系，實現醫療和預防有效融合，整體提高縣域醫療衛生資源配置和使用效能。

去年，國家衛健委、國家中醫藥局發布了《關于推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知》，全國緊密型縣域醫共體建設試點縣名單正式出爐，試點縣的數量從原來遴選公布的500個增加到了567個。同時，還增加了山西省和浙江省2個省級試點。

今年6月1日施行的《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》第三十條規定，縣級以上地方人民政府根據本行政區域醫療衛生需求，整合區域內政府舉辦的醫療衛生資源，因地制宜建立醫療聯合體等協同聯動的醫療服務合作機制。

縣域醫共體建設，已是大勢所趨。

如何變“紙上談兵”為“落地開花”

在醫共體建設大潮下，也有受訪專家對此表達了一些疑慮：從前期縣域醫共體建設的推進過程來看，很多地區抱著“政治任務”的心態，做面子工程，假重視、重視力度和角度出現偏頗，把推進任務甩給縣人民醫院院長或縣衛健局局長，弄得大家苦不堪言。

中國健康教育中心教授、原北京朝陽醫院副院長沈雁英就直言：“縣域醫共體建設需要縣委、縣政府一把手把群眾健康問題當做頭等民生問題來抓，需要多部門協同發力，才能做好縣域醫療資源的有效整合，做實做細。”

“目前參與縣域醫共體建設形式多樣，花樣繁多，縣域醫共體作為基層醫改新政之一，已在一些地方落地生根，然而建設一個成功的醫共體，并非易事。”沈雁英表示，縣域醫共體內，不僅醫保支付方式需要探索，如何按照精簡、高效的原則，有效整合縣域內醫療衛生資源同樣值得商討。

“縣域醫共體名單出爐，但并不是所有的醫共體都是同一種模式、同一個水平，而是要分層次、分步驟。核心就是如何創建醫保支付對縣域醫共體建設的激勵機制。”全國緊密型縣域醫共體建設專家組專家、國家衛健委衛生發展研究中心衛生服務體系研究部副主任黃二丹表示，醫共體共的是理念、服務、管理、利益，其中，如果沒有利益和激勵機制的形成，縣域醫共體只能是紙上談兵。

醫療改革是一個多方協調和妥協的過程，醫保改革作為醫療改革的重要組成部分，最終目標是實現參保患者得到性價比最高的醫療服務和醫療保障。醫共體建設的目的則是希望在一個縣域中，把縣級醫院、鄉鎮衛生院人財物打通，變成“一家人”，使各種醫療衛生資源在醫共體內實現流通。

據國家衛健委發布的《關于開展緊密型縣域醫療衛生共同體建設試點的指導方案》中的統一要求，首先，資源使用“一張網”。醫共體實行藥品耗材統一管理，統一用藥目錄、統一采購配送、統一支付貨款;加強醫共體內部和醫共體之間床位、號源、設備的統籌使用;推進醫共體內縣級醫療機構和基層醫療衛生機構信息系統融合。

其次，人員使用“一盤棋”。醫共體內縣級醫療機構和基層醫療衛生機構的編制分別核定，探索由醫共體統籌使用。醫共體內人員實行崗位管理，按照“按需設崗、競聘上崗、以崗定薪”的原則，統一崗位設置，加強聘用管理;穩步推進鄉村一體化管理，探索實施鄉村醫生“縣招、鄉管、村用”。

最后，財務管理“一本賬”。醫共體內財務實行統一管理、集中核算，各成員單位財務單獨設賬。醫務人員收入由醫共體自主分配，以崗位為基礎，以績效為核心，打破單位、層級和身份區別，建立多勞多得、優績優酬的內部分配機制，并與藥品、耗材和檢查檢驗收入脫鉤。鼓勵對醫共體負責人和成員單位負責人實施年薪制。

讓醫防結合制度化

2020年是“十三五”收官之年，也是“十四五”規劃之年。對應國家規劃體系，衛生健康規劃分為衛生健康發展規劃、衛生健康專項規劃、衛生健康區域規劃和衛生健康空間布局規劃。縣域是所有規劃落地的關鍵環節，必然需要結合自身發展定位，進行多規合一的系統整合。

2020年1月2日，元旦后第一個工作日，國家衛健委的第一份重磅文件就關乎基層醫療，印發《緊密型縣域醫療衛生共同體建設專家組人員名單和工作職責的通知》。1月6日至7日，2020年全國衛生健康工作會議在北京召開，確定了八項任務，其中第二項為持續深化醫藥衛生體制改革，“規范醫聯體建設和管理”。

“薄弱的醫療和疾控預防能力是最大的問題。”黃二丹表示，在新冠肺炎疫情防控中，也暴露出在推進醫共體、醫聯體建設過程中存在的問題，需要進一步總結和分析。

“必須明確醫防融合核心作用，夯實縣鄉醫療體系和鄉村公衛體系建設。”孟令鋒直言，以醫促防、以防促醫，逐步形成“縣級強、鄉級活、村級穩”的新時代農村三級衛生健康網絡體系。

“落實醫共體改革，讓醫防結合制度化。”黃二丹建議在公共衛生部的框架下整合縣域信息系統，作為醫防結合的關鍵點。一方面完善本次疫情重點人群的監控信息，另一方面逐步為老年人、慢病患者等重點人群提供醫養護一體化服務，在醫共體架構下提出縣域公共衛生服務現代化的可行機制。

“我們要堅定信心，在這次的防控工作中，我們的基層衛生機構已經發揮了很大的作用，醫共體也在發揮著作用，當然我們也要正視存在的問題，這是我們下一步努力的方向。” 傅衛說，這次新冠肺炎疫情，暴露出的一些體制機制、公共衛生應急管理、醫共體等方面的問題，警醒我們要進一步明確堅持預防為主的衛生與健康工作方針，加強公共衛生隊伍建設和基層防控能力建設，推動醫防結合。“這對于基層醫療衛生機構、醫聯體、醫共體建設的下一步健全發展提供了良好的發展機遇。”