腔內心電圖PICC 尖端定位法在ICU 重癥患者中的應用及集束化護理干預的意義

陳素芝， 鄭曉波， 鄭澤麗

（汕頭市中心醫院 重癥醫學科， 廣東 汕頭515031）

經外周靜脈置入中心靜脈導管 （PICC） 作為安全、 便利、有效的置管技術， 在我國的應用日益廣泛［1-2］。 PICC 會引發導管相關性血流感染等并發癥。 過往臨床中常在患者體表標記觀察后進行體外檢測， 以預測PICC 長度， 但臨床中靜脈腔內解剖結構復雜， 導致導管異位率較高［3］。 導管異位多發生于導管尖端位置， 腔內心電圖定位技術的出現促使導管走行異常率降低。 本研究探討腔內心電圖PICC 尖端定位法在ICU 重癥患者中的應用效果及集束化護理干預的意義， 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017 年8 月至2019 年5 月在我院ICU 進行PICC 的200 例患者。 納入標準： 年齡20 ～80 歲； 心電圖有正常P 波； 患者知情同意。 排除標準： 患有心臟疾病； 有可影響P 波形態的手術史， 如心臟外科手術。 依據入ICU 順序分為兩組各100 例。 對照組男59 例、 女41 例， 平均年齡 （62.41 ±5.27） 歲； 觀 察 組 男62 例、 女38 例， 平 均 年 齡 （63.02 ±5.08） 歲。 兩組的一般資料比較無統計學差異 （P ＞0.05）。

1.2 方法對照組采用傳統穿刺法， 方法如下： 患者取平臥位，一般選擇貴要靜脈， 其次選擇肘正中靜脈或頭靜脈、 肱靜脈，用尺子測量穿刺沿靜脈走向， 橫過肩膀至胸骨上切跡右緣， 往下反折至第三肋間隙， 其他操作參照 《PICC 置管臨床實踐指南》［4］實施， 置管后查胸部X 線證實導管尖端位置， 若發現異位即進行調管。 觀察組采用腔內心電圖PICC 尖端定位法，具體操作如下： 置管前， 測量預穿刺點至右胸鎖關節 （即上腔靜脈入口附近） 長度； 置管過程中， 當送管至測量長度時， 以生理鹽水推注介導腔內心電圖PICC 尖端定位法， 即利用引導鋼絲或電解質溶液作為傳導介質， PICC 尖端連接肝素帽， 將頭皮鋼針前端1／3 插入肝素帽內， 剩余2／3 經無菌鱷魚夾導電線連接心電監護儀RA 導聯線。 在緩慢勻速插入PICC 的同時，勻速緩慢地推注生理鹽水， 通過心電圖P 波波幅變化判斷導管尖端位置： 導管尖端于上腔靜脈時， P 波波幅會出現升高； 導管尖端處于上腔靜脈及右心房交界處， P 波波幅升至最高； 導管尖端于右心房時， P 波波幅從高尖至低變化， 或出現雙向P波， 此時退出導管至P 波波幅最高點， 此位置為PICC 最理想位置。 確認導管置入深度， 修剪導管， 妥善固定。 術后復查胸部X 線證實導管尖端位置 （只作為驗證， 不計入費用）。 對照組采用常規護理， 熟悉操作流程， 按照操作流程進行， 觀察置管后的情況。 觀察組采用集束化護理干預， 具體措施如下： ①成立集束化小組： 從風險防范角度分析PICC 置管措施， 制定集束化小組， 靜療專科護士為組長， 取得PICC 置管資格證的護士為組員， 定期培訓組員， 使其了解腔內心電圖PICC 尖端定位法的重要性， 掌握該定位法， 熟悉操作流程， 培養組員間合作的默契， 置管與定位操作過程中， 操作者與助手均為集束化小組成員， 以保證置管與定位的同質化， 避免出現誤差。 ②病房及設備管理： 加強病房環境管理， 限制家屬探視時間， 定期進行通風及消毒。 對專業儀器進行定期檢測， 減少誤差。 ③置管護理： 規范護理操作， 置管過程中勻速送管， 送管速度較快時會導致P 波太高不明顯； 勻速推注生理與鹽水， 推注不勻速可導致心電圖干擾過大， 無法識別P 波變化。 置管后復查胸部X 線， 發現異位則及時進行調管。

1.3 觀察指標比較兩組患者的插管操作時間、 定位成本、 相關并發癥發生率及尖端定位準確率。 依據美國2016 年 《INS 輸液治療實踐標準》［5］， 針對兒童及成年人， 安全性最佳的中心血管通路裝置的尖端位置為上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點 （CAJ）， 位于CAJ 點附近即判斷為尖端定位準確。

1.4 統計學方法采用SPSS17.0統計軟件處理數據， 計量資料行t 檢驗， 計數資料行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1插管操作時間、 定位成本 觀察組的插管操作時間短于對照組， 定位成本低于對照組 （P 均＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者的插管操作時間和定位成本比較 （±s）

表1 兩組患者的插管操作時間和定位成本比較 （±s）

組別 n 插管操作時間 （min） 定位成本 （元）觀察組 100 14.24±1.28 10.08±3.69對照組 100 25.41±1.36 35.84±5.16 t 59.809 40.608 P 0.000 0.000

2.2 相關并發癥 觀察組的異位、 移位、 堵管、 靜脈炎、 黏膜損傷發生率顯著低于對照組 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者的相關并發癥生發生率比較 ［n （%）］

2.3尖端定位準確率 觀察組的尖端定位準確率為97.00%（97／100）， 顯著高于對照組的81.00% （81／100）， 差異有統計學意義 （χ2＝13.075， P ＝0.000）。

3 討論

PICC 置管過程中常見的不良反應為導管異位。 PICC 要達到中心靜脈的治療效果， 防止導管相關并發癥發生， PICC 尖端的最佳位置非常重要［6］。 尖端位置過淺增加了導管漂移到頸內靜脈或反折的幾率， 位置過深則頂端會漂浮于右心室或右心房， 對上腔靜脈叢產生刺激， 增加了患者的臨床危險性［7］。 導管尖端異位會影響PICC 的應用效果， 引發相關并發癥， 常見如血栓、 靜脈炎、 導管相關性血流感染等。 在腔內心電圖PICC尖端定位過程中， 若患者缺乏置管原因、 過程、 帶管維護等知識， 容易出現恐懼、 抗拒心理， 而采取合適的護理干預措施可有效觀察異位情況， 并提高患者的認知。 心電監護下PICC 尖端定位可有效感應不同位置及不同點位的變化。 P 波為心房除極波， 依據心電圖波形變化可判斷導管尖端發生異位的不同位置。 在傳統方法中， 置管后需拍片觀察導管位置， 并經多次調試才能定位成功， 增加了醫護人員的工作量。 而腔內心電圖PICC 尖端定位法操作簡便， 可及早發現導管異位， 及時調整，縮短調管耗時， 降低費用， 提高了護理人員的工作效率。 腔內心電圖PICC 尖端定位過程中應建立準確、 有效的集束化操作流程。 集束化護理干預是依據患者病情與PICC 置管不同階段的需求實施規范、 系統的護理干預， 在循證醫學基礎上突破了傳統經驗性護理模式［8］， 在腔內心電圖PICC 尖端定位中使前、中、 后環環連接。 本研究結果顯示， 觀察組的插管操作時間短于對照組， 定位成本及異位、 移位、 堵管、 靜脈炎、 黏膜損傷發生率低于對照組， 尖端定位準確率高于對照組 （P 均＜0.05）。

綜上所述， 集束化護理干預在腔內心電圖PICC 尖端定位法中可有效縮短插管時間， 提高尖端定位準確率， 降低定位成本及相關并發癥發生率， 值得臨床推廣。