雙額大骨瓣減壓術治療腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹的GOS 評分及并發癥分析

盧增活， 張乃崇

（1 茂名市骨傷科醫院 骨外科， 廣東 茂名525011； 2 茂名市人民醫院 神經外一科， 廣東 茂名525000）

彌漫性腦腫脹多由外傷引起， 為常見的重型顱腦挫傷疾病。 由于嚴重性顱腦挫傷， 數小時后患者的腦部組織會出現持續腫脹［1－2］。 目前多對腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者行雙額大骨瓣減壓術治療。 本研究選擇我院2005 年12 月至2015年4 月收治的98 例腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者， 分析雙額大骨瓣減壓術的治療效果， 現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2005 年12 月至2015 年4 月我院收治的98 例腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者， 依據治療方式不同，分為研究組與對照組各49 例。 研究組女25 例， 男24 例； 年齡21 ～49 歲， 平均 （35.87±5.45） 歲； 傷后至入院時間10 min ～1.5h， 平均 （0.49±0.11） h。 對照組女23 例， 男26例； 年齡22 ～48 歲， 平均 （36.48±5.29） 歲； 傷后至入院時間12 min ～1.6h， 平均 （0.68±0.85） h。 本研究醫學倫理委員會批準， 患者均簽署知情同意書。 兩組的一般資料比較差異無統計學意義 （P ＞0.05）， 具有可比性。

1.2入選標準 納入標準： ①年齡＞18 歲； ②資料齊全； ③無精神疾病與藥物過敏史； ④確診為彌漫性腦腫脹。 排除標準：①需要接受外科手術治療的腦挫傷及顱內血腫病灶； ②合并脊髓損傷及多發性損傷的系統疾病； ③入院后處于瀕死狀態； ④資料不全且意識不清。

1.3 方法對照組行標準大骨瓣減壓術： 患者取平仰臥位， 兩側切口以顴弓上耳屏的前1 cm 為起點， 繞過耳廓向上向后延伸到頂結節， 緊鄰于皮緣下方進行開窗， 并去除骨瓣， 骨窗約12 cm × 14 cm 大小， 清除血腫、 挫裂傷及壞死的腦部組織。研究組行雙額大骨瓣減壓術： 患者取平臥位， 將頭部墊高15°～30°； 使用頭托， 以便手術時改變頭位。 手術前采用脫水劑與利尿藥降低患者的顱內壓， 手術切口為冠狀切口， 兩側以顴弓上耳屏的前1 cm 處為起點， 而兩側切口于耳廓上方位置向上向后行， 并在頂結節中線與連線的交點處匯合， 皮瓣往額側方翻起， 緊鄰于皮緣下方處開窗， 而兩側骨窗約15 cm × 12 cm大小， 骨窗中間需保留2 ～3 cm 骨橋。 切除蝶骨脊外1／3 部分， 骨窗需靠近顱底， 兩側同時進行減壓操作， 維持逐步推進的形式， 促使急性腦膨出減少， 清除患者顱內凝血塊， 放射狀剪開硬腦膜后， 進行徹底止血， 于皮瓣下方安置引流管， 最后逐層縫合頭皮。

1.4 觀察指標及評定標準 ①比較兩組患者的相關臨床指標，包括基底池評分、 骨窗面積、 出血量及顱內血壓。 ②使用格拉斯哥預后量表 （GOS） 對患者預后進行評價［3］。 5 分： 恢復良好且生活正常； 4 分： 輕度殘疾， 但生活基本正常； 3 分： 重中度殘疾， 能獨立生活； 2 分： 意識清醒但呈植物人狀態； 1分： 僅有睡眠、 睜眼反應。 ③統計兩組患者的并發癥情況， 包括癲癇、 腦嵌頓、 皮下積液、 腦脊液漏、 切口感染。

1.5 統計學分析采用SPSS22.0軟件分析數據， 計量資料以x± s 表示， 比較采用t 檢驗； 計數資料以n （%） 表示， 比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的相關臨床指標比較研究組的骨窗面積大于對照組，出血量及顱內血壓低于對照組 （P均＜0.05）。 見表1。

表1 兩組的相關臨床指標比較 （±s）

表1 兩組的相關臨床指標比較 （±s）

組別 n 基底池評分（分）骨窗面積（cm2）出血量（mL）顱內血壓（mmHg）研究組 49 1.88±0.53 207.30±5.32 1123.91±46.87 18.58±6.97對照組 49 1.91±1.54 175.91±4.70 1634.22±51.14 31.73±7.20 t 0.129 30.953 51.495 9.186 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組的GOS評分比較研究組的GOS 評分顯著優于對照組， 差異具統計學意義 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組的GOS 評分比較 ［n （%）］

2.3 兩組的并發癥情況比較研究組的癲癇、 腦嵌頓、 皮下積液、 腦脊液漏、 切口感染發生率均明顯低于對照組 （P＜0.05）。見表3。

3 討論

彌漫性腦腫脹的主要診斷依據為頭顱CT， 通常在頭顱挫傷后的數小時進行檢查， 可出現比較明顯的持續性腦部水腫， 其側腦室、 側裂池、 橋池、 鞍上池以及第四與第三腦室消失或縮小［4］。 目前多對腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者行雙額大骨瓣減壓術治療。

表3 兩組的并發癥情況比較 ［n （%）］

外傷后腦部釋放的兒茶酚胺、 興奮氨基酸及自由基等化學遞質可經過腦脊液循環到第四、 第三腦室， 并作用于腦干血管的運動中樞， 繼而導致腦血管迅速擴張， 血容量與血流量快速增加， 致使顱內壓急速增高， 腦部組織膨脹且體積變大［5］。 本研究結果顯示， 研究組的骨窗面積大于對照組， 出血量及顱內血壓低于對照組， GOS 評分顯著優于對照組， 且癲癇、 腦嵌頓、 皮下積液、 腦脊液漏、 切口感染等并發癥發生率明顯低于對照組 （P均＜0.05）， 與吳曉翔［6］的研究結果相似， 表明患者行雙額大骨瓣減壓術可有效降低顱內血壓， 提高臨床療效， 并減少并發癥的發生。 因腦腫脹患者兩側半球為彌漫性水腫， 若使用單側開顱術治療可能存在腦膨出風險， 而且還會造成腦中線發生移位， 致使病情進一步惡化。 近年來雙額大骨瓣減壓術用于維護腦部中線結構及降低顱內血壓的療效已被證實， 因暴露范圍與手術視野較廣， 便于觀察并徹底除去壞死組織、 半球挫傷灶及顱內血腫。 同時雙額大骨瓣減壓術手術骨窗面積較大， 使腦部中線移位發生率降低， 兩側大腦半球逐漸向正上方膨出， 繼而降低患者顱內血壓， 并改善腦部血流灌注， 減輕腦組織缺血損害， 避免大腦鐮下疝以及小腦處幕切跡疝。 本研究受多種因素影響， 還未探討患者頭顱CT 的環池改變情況， 有待進一步研究。

綜上所述， 腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者行雙額大骨瓣減壓術治療不僅能有效降低顱內血壓， 提高臨床療效， 而且還可減少并發癥的發生， 值得臨床推廣。