經(jīng)三角肌入路手法復位微創(chuàng)技術(shù)治療肱骨近端骨折的臨床療效觀察

周志強

（河南省內(nèi)黃縣人民醫(yī)院 骨科， 河南 安陽456300）

肱骨近端骨折是老年人常見的骨折類型之一， 多由暴力傷害、 摔倒、 交通事故等因素所致， 發(fā)生率僅次于椎體壓縮骨折、 髖部骨折［1］。 手術(shù)是臨床治療肱骨近端骨折的首選方案，傳統(tǒng)胸三角肌入路手術(shù)雖能改善患者病情， 但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、 術(shù)后恢復時間長等不足［2］。 經(jīng)三角肌入路手法復位微創(chuàng)技術(shù) （MIPO） 可有效改善上述不足， 對患者的創(chuàng)傷較小， 可促進肩關節(jié)功能改善， 逐漸應用于臨床。 本研探討經(jīng)三角肌入路手法復位MIPO 治療肱骨近端骨折的臨床療效， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018 年1 月至2019 年2 月我院收治的80例肱骨近端骨折患者。 納入標準。 經(jīng)MRI、 CT 等影像學檢查確診為肱骨近端骨折； 凝血功能正常； 患者或家屬簽署知情同意書； 獲得醫(yī)學倫理委員會批準。 排除標準： 精神疾病； 心、腎等重要器官嚴重不全； 肩周軟組織損傷嚴重； 惡性腫瘤； 難以正常溝通； 合并骨性關節(jié)炎。 按隨機數(shù)字表法分為兩組各40例。 研究組男24 例， 女16 例； 年齡61 ～74 歲， 平均年齡（68.59±6.38） 歲； 受傷原因： 摔倒或高處墜落13 例， 交通傷13 例， 外界暴力傷14 例。 對照組男22 例， 女18 例； 年齡60～75 歲， 平均年齡 （68.60±6.34） 歲； 受傷原因： 摔倒或高處墜落12 例， 交通傷15 例， 外界暴力傷13 例。 兩組的一般資料比較無統(tǒng)計學差異 （P ＞0.05）。

1.2 方法兩組患者手術(shù)均在氣管插管全麻下實施， 且取仰臥位。 研究組行經(jīng)三角肌入路手法復位MIPO： C 臂機下定位骨折， 手法復位骨折， 于肩關節(jié)外側(cè)肩峰下約3 cm 作一縱行切口。 將三角肌鈍性分離， 使骨折位置充分顯露， 復位標志為結(jié)節(jié)間溝， 再次復位骨折。 C 臂機下確認肱骨頸后傾角、 干角，沿肱骨外側(cè)用小骨膜剝離器向遠端分離， 緊貼肱骨皮質(zhì)， 建立鋼板通道。 將鋼板插入， 上緣位于大結(jié)節(jié)頂點下0.5cm， 前緣位于結(jié)節(jié)間溝后緣， 將鋼板近端用螺釘固定。 另取規(guī)格一致的鎖定板實施皮外定位， 于鋼板遠端作一縱行切口， 鈍性分離后用螺釘固定鋼板。 C 臂機透視下確認鋼板位置、 骨折復位和螺釘長度后， 關閉切口。 對照組行胸三角肌入路切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)： 于肩前內(nèi)側(cè)作一弧形切口， 逐層切開喙突緣－肩鎖關節(jié)處， 再三角肌前緣－中下1／3 位置。 保護靜脈， 將胸大肌三角肌間隙鈍性分離， 直視下撬撥、 牽引復位， 確認骨折復位滿意后， 在肱骨大結(jié)節(jié)外側(cè)置入長度適宜的肱骨近端鎖定鋼板， 固定后使用生理鹽水沖洗， 置入負壓引流管， 關閉切口。

1.3 觀察指標①對比兩組患者的術(shù)中情況 （手術(shù)時間、 切口長度、 術(shù)中出血量）。 ②于術(shù)后7 d、 術(shù)后3 個月使用視覺模擬評分法 （VAS） 評價兩組患者的疼痛程度， 分值為0 ～10 分，分值越高， 疼痛程度越嚴重。 ③于術(shù)后1 個月、 3 個月采用Constant－Murley 肩關節(jié)功能評分評估兩組患者的肩關節(jié)功能，包括日常社會活動、 疼痛、 肌力、 關節(jié)活動度等， 總分為100分， 分值越高， 肩關節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS21.0軟件分析數(shù)據(jù)， 計量資料以x± s 表示， 采用t 檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中情況 研究組的手術(shù)時間、 切口長度短于對照組， 術(shù)中出血量少于對照組 （P 均＜0.05）。 見表1。

表1 兩組的術(shù)中情況比較 （±s）

表1 兩組的術(shù)中情況比較 （±s）

組別 n 手術(shù)時間 （min） 切口長度 （cm） 術(shù)中出血量 （mL）研究組 40 82.10±17.65 8.01±1.24 142.36±35.65對照組 40 176.70±39.65 11.83±1.68 180.20±54.32 P 0.000 0.000 0.000

2.2術(shù)后疼痛程度術(shù)后7 d、 術(shù)后3 個月， 研究組的VAS 評分均低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組的VAS 評分比較 （±s， 分）

表2 兩組的VAS 評分比較 （±s， 分）

組別 n 術(shù)后7d 術(shù)后3 個月研究組 40 4.72±0.64 2.84±0.54對照組 40 5.35±0.80 3.35±0.72 P 0.000 0.001

2.3肩關節(jié)功能 術(shù)后1 個月、 3 個月， 研究組的Constant－Murley 肩關節(jié)功能評分均高于對照組 （P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組的Constant-Murley 肩關節(jié)功能評分比較 （±s， 分）

表3 兩組的Constant-Murley 肩關節(jié)功能評分比較 （±s， 分）

組別 n 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月研究組 40 70.01±7.10 77.05±5.10對照組 40 63.51±5.48 67.58±6.52 P 0.000 0.000

3 討論

肱骨近端骨折在全身骨折中占4% ～5%， 因老年人多合并骨質(zhì)疏松， 一旦受到高能量創(chuàng)傷， 極易發(fā)生骨折［3］。 手術(shù)是目前臨床治療肱骨近端骨折的首選方案， 傳統(tǒng)經(jīng)胸三角肌入路切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)中無需分離主要血管、 神經(jīng)， 不會損傷主要血管、 神經(jīng)， 同時可防止損傷三角肌的起止點， 降低腋神經(jīng)損傷率［4］。 但該手術(shù)需廣泛剝離骨膜并離斷處理三角肌部分前束， 使肱骨頭與骨折斷端血供降低， 增加肱骨頭壞死、 畸形愈合或不愈合等發(fā)生風險， 加上手術(shù)入路位于肩關節(jié)前方，增加肱二頭肌腱外側(cè)鋼板獲取最佳放置位置難度， 延長手術(shù)時間， 對機體造成的創(chuàng)傷較大， 增加失血量， 不利于術(shù)后恢復。

三角肌入路手法復位MIPO 結(jié)合現(xiàn)代骨科的先進理念， 利用中醫(yī)正骨手法優(yōu)勢， 為治療肱骨近端骨折提供思路。 本研究結(jié)果顯示， 研究組的術(shù)中情況、 VAS 評分、 Constant－Murley 肩關節(jié)功能評分均優(yōu)于對照組， 提示三角肌入路手法復位MIPO治療肱骨近端骨折效果更佳。 黃安全等［5］的研究表明， 與傳統(tǒng)入路鎖定鋼板內(nèi)固定相比， 對老年肱骨近端骨折患者行手法復位MIPO 更能改善手術(shù)情況， 早期緩解肩關節(jié)疼痛， 提高生活質(zhì)量， 促進骨折愈合與肩關節(jié)功能恢復， 與本研究結(jié)果相似。 經(jīng)三角肌入路手法復位MIPO 術(shù)中縱向牽引前臂對抗三角肌， 對肱骨干、 肱骨頭鈍性分離后， C 臂機下再次實施復位，可獲得良好的復位效果； 經(jīng)三角肌入路顯露結(jié)節(jié)間溝外側(cè)時，可保護肱骨頭血運， 防止旋肱前動脈損傷以及損傷終止于大結(jié)節(jié)的岡上肌等肩袖組成部分， 保護肩關節(jié)穩(wěn)定性， 利于術(shù)后早期功能鍛煉， 改善肩關節(jié)功能。 肱骨近端鎖定鋼板材料是與骨組織彈性模量類似的鋁合金， 利于骨折愈合。 按照肱骨近端設計鎖定鋼板， 鋼板外形匹配肱骨近端的解剖形態(tài)， 增強力學穩(wěn)定性， 術(shù)中無需折彎， 簡化手術(shù)步驟， 縮小剝離范圍， 只要正確放置鋼板即可使肩峰下撞擊可能性降至最低［6－7］。 此外， 骨骼與接骨板之間留有間隙， 可降低骨面與接骨板之間的壓力，保護骨和骨膜血運， 促進骨折愈合。

綜上所述， 經(jīng)三角肌入路手法復位MIPO 治療肱骨近端骨折可縮短手術(shù)時間， 降低術(shù)中失血量， 對機體造成的創(chuàng)傷較小， 減輕術(shù)后疼痛程度， 改善肩關節(jié)功能， 利于術(shù)后恢復。