關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)感染的臨床表現(xiàn)及治療轉(zhuǎn)歸

牛國(guó)慶， 彭智浩， 潘耀成

（佛山市中醫(yī)院 骨科， 廣東 佛山528000）

前交叉韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)感染的發(fā)生率較低， 若得不到及時(shí)有效的治療可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞、 移植物失效、 慢性骨髓炎等嚴(yán)重后果， 目前針對(duì)前交叉韌帶重建術(shù)后感染診斷和治療尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)可依［1］。 本研究選取我院收治的20 例前交叉韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)感染患者， 分析前交叉韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)感染特征，為臨床診治前交叉韌帶重建術(shù)后感染及預(yù)判預(yù)后提供參考依據(jù)， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015 年7 月至2018 年7 月我院收治的20例前交叉韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)感染患者， 其中男性18 例， 女性2例； 年齡17 ～56 歲， 平均年齡26 歲； 初次手術(shù)均為取自體腘繩韌帶行前交叉韌帶重建術(shù)； 首發(fā)感染癥狀出現(xiàn)在術(shù)后3 ～120 天， 平均25.25 天； 以發(fā)熱或術(shù)口潰破滲液合并局部膚溫升高、 關(guān)節(jié)腫痛加重為主要癥狀， 實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為紅細(xì)胞沉降率 （ESR）、 C 反應(yīng)蛋白 （CRP） 水平明顯增高。

1.2膝關(guān)節(jié)感染治療關(guān)節(jié)穿刺抽液送細(xì)菌培養(yǎng)后及時(shí)使用靜脈抗生素治療。 盡早實(shí)施關(guān)節(jié)鏡檢查， 清理異常滑膜組織， 關(guān)節(jié)清理術(shù)后置管沖洗引流。 靜脈使用抗生素的時(shí)間為癥狀消失， 體溫正常， ESR、 CRP 檢測(cè)結(jié)果降到正常范圍， 其后改用口服抗生素 （左氧氟沙星＋利福平） 2 周。

1.3 觀察指標(biāo)比較患者治療前后的體溫、 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、 ESR、 CRP 水平； 根據(jù)Lysholm 評(píng)分、 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Lachman 試驗(yàn)和前抽屜試驗(yàn)結(jié)果評(píng)價(jià)治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差 （±s） 表示， 采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1膝關(guān)節(jié)穿刺抽液檢查關(guān)節(jié)液呈渾濁黃綠色不凝液體， 高倍顯微鏡下觀察白細(xì)胞滿視野。 關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)： 陽(yáng)性6 例，陰性14 例。 關(guān)節(jié)鏡下取關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜病理檢查： 化膿性關(guān)節(jié)炎17 例， 滑膜炎2 例， 結(jié)核性滑膜炎1 例。

2.2ESR、 CRP、 WBC、 體溫 與治療前比較， 患者治療后的ESR、 CRP、 體溫均明顯下降 （P＜0.05）； 患者治療前 后的WBC 比較無(wú)明顯差異 （P ＞0.05）。 見表1。

表1 患者治療前后的ESR、 CRP、 WBC 及體溫比較 （±s）

表1 患者治療前后的ESR、 CRP、 WBC 及體溫比較 （±s）

指標(biāo) 治療后 治療前 P ESR （mm／h） 15.37±8.96 75.43±51.59 ＜0.05 CRP （mg／L） 11.25±5.41 62.47±37.48 ＜0.05 WBC （×109／L） 8.49±3.06 8.58±3.01 ＞0.05體溫 （℃） 36.75±0.21 38.71±1.06 ＜0.05

2.3 治療效果所有患者的臨床癥狀消失， 2 例患者未能保留住重建韌帶； 2 例出現(xiàn)術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬， 行關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)后經(jīng)鍛煉恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能； 其余16 例Lysholm 評(píng)分 （93.2 ± 2.4）分， 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度120° ～135°， Lachman 試驗(yàn)、 前抽屜試驗(yàn)均為陰性。 隨訪12 個(gè)月均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)感染容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙、 軟骨破壞、 韌帶移植物失效等嚴(yán)重并發(fā)癥［2］。 全面且深入地研究前交叉韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)感染的特征， 在疾病發(fā)生時(shí)及時(shí)診斷和治療， 并對(duì)預(yù)后作出評(píng)判顯得至關(guān)重要。

3.1感染原因分析相關(guān)研究［3-4］表明， 感染的發(fā)生與無(wú)菌操作、 移植物污染等有關(guān)。 為此需要逐項(xiàng)進(jìn)行排查， 排除易感因素， 嚴(yán)格遵守手術(shù)室無(wú)菌原則， 監(jiān)測(cè)外科手術(shù)洗手及手術(shù)室環(huán)境無(wú)菌， 選用面積更大和具備防水性能的手術(shù)巾單及手術(shù)衣，嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量， 專人負(fù)責(zé)手術(shù)器械的清洗與消毒， 術(shù)前預(yù)防性使用抗生素、 皮膚雙人消毒等， 但仍偶見術(shù)后感染的發(fā)生。 觀察手術(shù)前后情況， 逐步排除， 發(fā)現(xiàn)感染原因可能與以下方面相關(guān)： ①術(shù)區(qū)消毒區(qū)術(shù)中經(jīng)大量生理鹽水沖洗后皮膚消毒失效； ②移植物肌腱經(jīng)過復(fù)雜的編織過程導(dǎo)致感染發(fā)生率升高； ③編織肌腱的縫線可能發(fā)生變態(tài)反應(yīng)， 增加感染幾率。 但術(shù)后感染往往是多種因素共同導(dǎo)致， 并不具有一定的共同性， 前交叉韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)感染的原因仍需繼續(xù)研究。

3.2診斷依據(jù) 如術(shù)后數(shù)日或數(shù)月后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫痛加重、 局部膚溫增高伴有發(fā)熱或手術(shù)切口處潰破并滲液， 通常可提示關(guān)節(jié)感染， 但需要留意部分患者的癥狀并不明顯［5］。 血常規(guī)檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高不具有診斷特異性， CRP、 ESR 均明顯升高則提示感染存在［6］。 及時(shí)行關(guān)節(jié)穿刺抽液， 得到渾濁黃綠色不凝液體， 關(guān)節(jié)液顯微鏡下觀察存在大量白細(xì)胞、 中性粒細(xì)胞， 則提示關(guān)節(jié)感染。 關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率不高［7］， 因而細(xì)菌培養(yǎng)陰性者亦不能排除關(guān)節(jié)感染的可能。 關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜組織病理檢查提示化膿性滑膜炎， 可見關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜組織病理檢查陽(yáng)性率高， 敏感性高， 或可作為臨床診斷術(shù)后關(guān)節(jié)感染的一項(xiàng)重要指標(biāo)。

3.3 治療方法及轉(zhuǎn)歸 治療前交叉韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)感染的主要目的是徹底消除感染， 保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨及植入韌帶， 恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能［8］。 關(guān)節(jié)感染疑似病例均行膝關(guān)節(jié)穿刺抽液并送細(xì)菌學(xué)檢查， 隨即給予抗感染治療， 積極行膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡下探查清理及持續(xù)灌洗引流［9］， 足療程使用敏感抗生素至癥狀體征消退，使CRP、 ESR 降至正常范圍， 能夠有效根除感染。 雖然目前對(duì)關(guān)節(jié)置管引流的必要性存在一定的爭(zhēng)議， 但同時(shí)也有研究［10］表明清理術(shù)后常規(guī)置管灌洗引流這種治療方法對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)感染確實(shí)有效。 本研究結(jié)果顯示， 與治療前比較， 患者治療后的ESR、 CRP、 體溫均明顯下降 （P＜0.05）； 2 例患者未能保留住重建韌帶， 2 例出現(xiàn)術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬， 其余16 例Lysholm 評(píng)分（93.2 ± 2.4） 分， 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度120° ～135°， Lachman 試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)均為陰性。

綜上所述， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并使用足量敏感抗生素抗感染治療以及積極的關(guān)節(jié)鏡下滑膜清理術(shù)、 置管引流沖洗， 對(duì)大多數(shù)前交叉韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)感染患者可取得較好的治療效果和預(yù)后。