斜仰截石位經皮腎鏡取石術在腎結石手術中的應用效果研究

馮振華， 黃強， 彭業平

（廣東省高州市人民醫院， 廣東 高州525200）

腎結石成因復雜， 患者個體差異較大， 尤其是尿路結石患者的腎代償能力較差， 結石極易引起上尿路梗阻， 損害其腎功能， 增加手術治療的風險， 尤其是高風險的手術患者若采用傳統開放取石術， 患者的創傷更大， 機體的應激反應更強， 延緩術后恢復［1］。 本研究旨在探討斜仰截石位經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrlithotomy， PCNL） 在腎結石手術中的應用效果， 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015 年6 月至2019 年4 月我院行斜仰截石位PCNL 的219 例腎結石患者作為研究組， 同時選取100 例行傳統開放取石術治療的腎結石患者作為對照組。 納入標準：各種類型腎結石， 包括合并腎積水、 腎功能不全或感染等復雜因素的腎結石； 手術存在高風險， 患者術前簽署知情同意書，自愿參與研究。 排除合并慢性惡性腫瘤、 糖尿病腎病、 尿毒癥、 腎小球腎炎、 精神障礙的患者。 研究組男136 例， 女83例； 年齡9 ～77 歲， 平均 （45.89 ± 15.90） 歲； 單發結石51例， 多發結石132 例， 鑄型結石36 例。 對照組男67 例， 女33例； 年齡15 ～73 歲， 平均 （46.44 ± 14.56） 歲； 單發結石23例， 多發結石60 例， 鑄型結石17 例。 兩組患者的一般資料比較無統計學差異 （P ＞0.05）， 具有可比性。

1.2手術方法研究組行斜仰截石位PCNL 治療。 硬外麻下取斜仰截石位， 輸尿管鏡經尿道、 輸尿管進入腎盂， B 超引導下穿刺目標腎盞， 置入斑馬導絲， 用輸尿管鏡將斑馬導絲軟端鉗夾牽出尿道外口， 形成貫通安全導絲。 已行腎造瘺者可直接經造瘺管置入安全導絲。 然后沿安全導絲， 根據測量的皮膚至集合系統深度擴張通道， 留置F22 ～F30 筋膜鞘， 置入標準腎鏡，超聲碎石清石， 高效快捷、 低壓安全， 根據需要可同時經尿道置入輸尿管鏡觀察操作， 實現雙鏡聯合， 方便處理下移輸尿管的碎石， 取石結束， 可通過貫通安全導絲快捷穩妥放置D-J管。 對照組行傳統開放取石術。 硬膜外麻醉， 常規作11 肋間切口， 將腎臟游離， 從輸尿管上段向腎門游離， 于腎后唇內鈍性分離腎竇， 腎竇內腎盂弧形切開， 并取出結石。 對于鑄型結石首先游離腎臟、 腎蒂， 將腎門后壁充分暴露， 必要時可行腎后壁中下1／3 橫斷切開， 將整塊結石取出， 縫合腎實質及腎盂切口， 若殘留的結石取出困難可結合B 超定位取石。

1.3 觀察指標①記錄并比較兩組患者的手術指標， 包括手術時間、 術中出血量及住院時間。 ②臨床指標： 腎積水、 腎盂集合系統分離指數檢測儀器為飛利浦彩色超聲多普勒診斷儀AFFINITI 70 四維彩超； 血尿素氮、 血肌酐采用全自動生化分析儀檢測， 試劑盒由國藥集團化學試劑有限公司提供。 ③結石清除情況： 出院時患者進行B 超檢查， 分為結石完全清除、 結石少量殘余、 結石明顯殘余。

1.4 統計學方法采用SPSS22.0統計軟件， 計量資料以±s表示， 行t 檢驗； 計數資料以n （%） 表示， 行χ2檢驗；P＜

0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1手術指標研究組的手術時間、 住院時間顯著短于對照組，術中出血量顯著少于對照組 （P 均＜0.05）。 見表1。

表1 兩組的手術指標比較 （±s）

表1 兩組的手術指標比較 （±s）

組別 n 手術時間 （min） 術中出血量 （mL） 住院時間 （d）研究組 219 40.21±0.65 95.49±15.44 7.27±3.46對照組 100 126.32±0.81 176.01±16.38 13.31±3.28 t 1013.628 42.387 14.698 P 0.000 0.000 0.000

2.2臨床指標術前， 兩組的腎積水、 腎盂集合系統分離指數、血尿素氮、 血肌酐水平比較差異無統計學意義 （P ＞0.05）； 術后3 個月， 研究組的腎積水、 腎盂集合系統分離指數、 血尿素氮、 血肌酐水平顯著低于對照組 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組的臨床指標比較 （±s）

表2 兩組的臨床指標比較 （±s）

注： 與同期對照組比較， aP <0.05， bP >0.05； 與該組術前比較， cP <0.05。

組別 時間 腎積水（cm）腎盂集合系統分離指數（mm）血尿素氮（mmol／L）血肌酐（μmol／L）研究組 術前 3.67±0.52b 55.01±5.21b 11.34±0.49b 295.20±15.40b（n＝219） 術后3 個月 2.01±0.30ac 35.27±3.42ac 7.15±0.32ac 106.11±10.21ac對照組 術前 3.54±0.49 54.98±5.14 11.28±0.42 292.18±14.95（n＝100） 術后3 個月 2.59±0.28c 46.31±3.38c 8.94±0.28c 159.32±10.18c

2.3 結石清除情況 兩組患者出院時的結石完全清除率比較差異無統計學意義 （P ＞0.05）。 見表3。

表3 兩組患者出院時的結石清除情況比較 ［n （%）］

3 討論

隨著國內外微創外科手術的不斷發展， PCNL 在上尿路結石的臨床治療中應用廣泛， 美國泌尿外科學會的尿石癥治療指南將PCNL 作為治療腎結石的首選方案［2］。 常規PCNL 主要采用俯臥位， 術者可直觀辨別體表解剖標志， 穿刺點選擇準確，極少會損傷患者的結腸等腹腔臟器。 但俯臥位也有較多弊端，如體位難以擺放； 患者面部極易受壓， 身體重壓、 腹部墊高等可能使肥胖、 心肺功能不全患者術中呼吸困難、 循環障礙； 硬膜外麻醉后長時間俯臥可使麻醉平面上升， 患者極易出現嘔吐、 呼吸抑制等不良反應， 難以耐受手術， 往往需要改用全麻、 改變體位等， 導致操作管道的滑脫［3］。 丁國棟等［4］采用斜仰截石位PCNL 治療腎結石取得了顯著效果。

本研究結果顯示， 與對照組比較， 研究組的手術時間、 住院時間較短， 術中出血量較少， 臨床指標改善更顯著； 兩組的結石完全清除率比較無明顯差異， 表明斜仰截石位PCNL 應用于腎結石手術中， 可縮短手術時間， 減輕患者的創傷， 保證結石清除率， 促進患者恢復。 研究組針對腎結石手術采取的安全策略為術前腎造瘺＋斜仰截石位＋貫通安全導絲＋超聲碎石清石術， 主要優勢有： ①術前腎造瘺可引流積水感染， 降低尿源性膿毒血癥風險， 改善腎功能， 提高手術耐受力； ②可通過腎造瘺管簡便放置貫通安全導絲， 輸尿管鏡可通過瘺道直接到達腎盞， 精確測量從皮膚到集合系統的距離， 確定擴張深度，使擴張精確可控， 有效減少擴張出血［5］； ③斜仰截石位實現了雙鏡聯合、 上下聯動， 提高取石效率， 避免反復調整體位； ④留置貫通安全導絲確保通道不會丟失， 腎鏡可沿導絲迅速找到腎盂、 輸尿管上段， 迅速穩妥留置D－J 管； ⑤超聲碎石清石術高效快捷、 低壓， 可降低感染風險， 縮短手術時間， 減少總出血量。 斜仰截石位PCNL 在腎結石手術中應注意： ①出血高風險患者術前30 min 靜注血凝酶， 有利于減少術中、 術后早期出血； ②腎皮質厚、 無結石殘留、 無明顯感染者不留置腎造瘺管或僅留置腎周引流管， 有利于腎臟穿刺通道收縮止血； ③腎積水明顯、 腎皮質薄、 術中出血明顯者， 可留置氣囊尿管作為腎造瘺管， 并牽拉壓迫止血； ④對感染高風險患者術中沖洗液中加入慶大霉素、 阿米卡星等抗生素， 有利于降低感染風險。

綜上所述， 斜仰截石位PCNL 應用于腎結石手術中， 尤其是高風險腎結石手術， 可縮短手術時間， 減輕對患者的創傷，促進患者恢復。