SimMan模擬人聯(lián)合PBL教學(xué)在麻醉科住院醫(yī)師規(guī)培中的應(yīng)用

信文啟，閆增，楊晴，張義軒

(河南大學(xué)淮河臨床學(xué)院 麻醉科，河南 開(kāi)封 475000)

目前我國(guó)各大醫(yī)院對(duì)臨床麻醉學(xué)知識(shí)的教學(xué)多采用以授課為基礎(chǔ)(lecture-based learning，LBL)教學(xué)法。對(duì)于麻醉學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(住培)學(xué)生而言，麻醉學(xué)涵蓋知識(shí)面廣，信息量大，技術(shù)性強(qiáng)，而LBL教學(xué)法忽視了學(xué)生主觀能動(dòng)性，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生僅被動(dòng)地進(jìn)行機(jī)械性記憶，嚴(yán)重影響教學(xué)質(zhì)量；以問(wèn)題為基礎(chǔ)(problem-based leaming，PBL)教學(xué)法將學(xué)習(xí)設(shè)置于復(fù)雜的、有意義的問(wèn)題情境中，可促進(jìn)學(xué)生養(yǎng)成解決問(wèn)題、自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力[1]，但PBL教學(xué)時(shí)學(xué)生對(duì)臨床操作技術(shù)、體格檢查等內(nèi)容缺乏親身體驗(yàn)，導(dǎo)致學(xué)生動(dòng)手操作能力低；SimMan綜合模擬人系統(tǒng)仿真性好，且可重復(fù)操作與訓(xùn)練，并有記錄和保存操作數(shù)據(jù)的功能，臨場(chǎng)即席討論時(shí)可暫停操作，或重新模擬正確示范的功能[2]。為了解決患者不配合及臨床典型病例不足的問(wèn)題將SimMan綜合模擬人系應(yīng)用于醫(yī)師規(guī)培中，希望能彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)單調(diào)、抽象的缺點(diǎn)。鑒于此，本課題擬研究SimMan綜合模擬人聯(lián)合PBL教學(xué)法用于麻醉科住培教學(xué)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院科教科同意且備案，所有住院醫(yī)師自愿參加，且身體健康，無(wú)精神疾病。按隨機(jī)數(shù)表法將80名在麻醉科參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師分為兩組，即PBL聯(lián)合單項(xiàng)操作訓(xùn)練教學(xué)法組(C組)和PBL聯(lián)合SimMan模擬人教學(xué)法組 (S組)，各40名。兩組理論課均由同一教師使用PBL方法帶教，教材選用《臨床麻醉學(xué)》教科書(shū)的內(nèi)容，PBL教學(xué)選用的病例相同，討論的次數(shù)和時(shí)間相同。臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)時(shí)C組采用普通模型進(jìn)行分項(xiàng)操作各訓(xùn)練；S組在C組的基礎(chǔ)上接受SimMan 模擬人訓(xùn)練。根據(jù)醫(yī)院麻醉臨床教學(xué)的實(shí)際情況，結(jié)合教學(xué)大綱要求和麻醉學(xué)實(shí)踐性、創(chuàng)造性更強(qiáng)的特點(diǎn)，分別選取了氣管插管、椎管內(nèi)麻醉、心肺復(fù)蘇3個(gè)研究專題。

1.2 授課方法PBL教學(xué)環(huán)節(jié)所有住院醫(yī)師一起授課，每小組8人，其方法為：教師準(zhǔn)備病例及問(wèn)題、住院醫(yī)師完成作業(yè)、教師批改作業(yè)、住院醫(yī)師小組討論、指導(dǎo)教師講解。一般每2周實(shí)施1次，教師給規(guī)培學(xué)員提供原始資料，每次教學(xué)活動(dòng)總時(shí)間為2 h，討論時(shí)間1 h，組長(zhǎng)匯報(bào)及教師點(diǎn)評(píng)講解時(shí)間1 h。指導(dǎo)教師主要做好協(xié)調(diào)工作，住院醫(yī)生輪流擔(dān)任組長(zhǎng)。對(duì)C組采用講授聯(lián)合示范教學(xué)法，教師講述本次教學(xué)目的及內(nèi)容，然后教師對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行示范，并指出操作要點(diǎn)，學(xué)生分組在普通模型上練習(xí)模擬操作，教師在旁邊觀察并糾正住院醫(yī)生操作中存在的問(wèn)題。S組由指導(dǎo)教師播放教學(xué)錄像并講解示范操作，然后以臨床真實(shí)病歷為模板，進(jìn)行SimMan模擬人(挪威 Laerdal公司出品)程序設(shè)計(jì)編寫，模擬真實(shí)麻醉下病理生理狀況及并發(fā)癥。再將S組學(xué)生分組，組內(nèi)自行協(xié)調(diào)。指導(dǎo)教師描述病例并啟動(dòng)SimMan模擬人，由每組學(xué)生進(jìn)行模擬操作。在操作過(guò)程中不干預(yù)及中斷。模擬操作結(jié)束后，由學(xué)生討論存在問(wèn)題并糾正。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)(1)理論考試：住培課程全部結(jié)束后由非授課教師結(jié)合教學(xué)大綱內(nèi)容出考試題，兩組住院醫(yī)師采用相同的試卷閉卷考試。將試題劃分為4個(gè)部分：基礎(chǔ)知識(shí)題、理解記憶題、臨床應(yīng)用題、綜合分析題，分別為總分的25%、30%、25%和20%。由1名帶教教師統(tǒng)一閱卷，滿分100分。(2)操作技能評(píng)價(jià)：住培課程全部結(jié)束后，對(duì)全部學(xué)生進(jìn)行隨機(jī)化排序后模擬操作考試，評(píng)價(jià)兩組實(shí)際操作技能水平。心肺復(fù)蘇中胸外按壓、人工呼吸及復(fù)蘇結(jié)果成績(jī)判定由SimMan擬人配套系統(tǒng)完成；氣管插管和硬膜外腔穿刺單項(xiàng)操作成績(jī)判定由SimMan模擬人配套系統(tǒng)及同一名指導(dǎo)教師完成。評(píng)分教師不負(fù)責(zé)前期分組及教學(xué)工作，單項(xiàng)操作成績(jī)每項(xiàng)得分為 0～100分。(3)教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)：實(shí)驗(yàn)結(jié)束后采用問(wèn)卷調(diào)查評(píng)估教學(xué)質(zhì)量。問(wèn)卷表分為提高急救能力、增強(qiáng)急救意識(shí)、提高主動(dòng)學(xué)習(xí)積極性、增強(qiáng)隊(duì)伍配合意識(shí)及提高理論結(jié)合實(shí)踐能力5個(gè)部分。(4)教學(xué)滿意度調(diào)查：參考文獻(xiàn)[3]制作調(diào)查表，通過(guò)調(diào)查表調(diào)查住培醫(yī)師對(duì)教學(xué)方法的滿意度，調(diào)查表由評(píng)價(jià)教師教學(xué)方法、親和力、課堂氣氛、內(nèi)容豐富度等組成，分值為0～100分。(5)調(diào)查住院醫(yī)師對(duì)麻醉學(xué)的興趣，調(diào)查表內(nèi)容包括對(duì)麻醉學(xué)的喜愛(ài)程度、是否希望深入學(xué)習(xí)、是否期望成為麻醉醫(yī)生等，分?jǐn)?shù)為0～100分。

2 結(jié)果

2.1 住培醫(yī)師一般情況及授課前麻醉理論知識(shí)測(cè)試成績(jī)C組男28例，女12例；S組男26例，女14例。兩組住培醫(yī)師年齡、性別構(gòu)成比、授課前麻醉理論知識(shí)測(cè)試成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組住培醫(yī)師一般情況及授課前麻醉理論知識(shí)測(cè)試成績(jī)比較

2.2 住培醫(yī)師麻醉科理論考試分?jǐn)?shù)S組住培醫(yī)師考試總分、臨床應(yīng)用題、綜合分析題的分值高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組住培醫(yī)師麻醉科理論考試分?jǐn)?shù)結(jié)果對(duì)比分)

注：與C組比較，aP<0.05。

2.3 住培醫(yī)師實(shí)際操作技能水平C組和S組復(fù)蘇成功比例分別為70.0%(28/40)、92.5%(37/40)。S組胸外按壓、人工呼吸操作得分高于C組，復(fù)蘇成功比例高于C組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 住培醫(yī)師教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)S組住培醫(yī)師在增強(qiáng)急救意識(shí)、提高急救能力、增強(qiáng)隊(duì)伍配合意識(shí)、提高主動(dòng)學(xué)習(xí)積極性及理論結(jié)合實(shí)踐能力高于C組住培醫(yī)師(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組住培醫(yī)師實(shí)際操作技能水平對(duì)比分)

注：與C組比較，aP<0.05。

表4 兩組住培醫(yī)師教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)對(duì)比[n(%)]

注：與C組比較，aP<0.05。

2.5 住培醫(yī)師住培前后對(duì)教學(xué)滿意度及對(duì)麻醉學(xué)的興趣S組醫(yī)師住培后對(duì)教學(xué)滿意度較住培前提高(P<0.05)；兩組醫(yī)師住培后對(duì)麻醉學(xué)的興趣較住培前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；S組醫(yī)師在住培后教學(xué)滿意度及對(duì)麻醉學(xué)的興趣均高于C組(均P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組住培醫(yī)師麻醉科住培前后對(duì)教學(xué)滿意度及對(duì)麻醉學(xué)的興趣對(duì)比分)

注：與C組比較，aP<0.05；與同組住培前比較，bP<0.05。

3 討論

PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)，是一種以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)法，PBL教學(xué)法能提高學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，近年來(lái)在國(guó)外醫(yī)學(xué)教育中得到了較為廣泛的應(yīng)用[4-5]。雖然PBL教學(xué)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，但學(xué)生對(duì)臨床實(shí)踐內(nèi)容缺乏切身體驗(yàn)，特別是臨床麻醉中的一些操作技術(shù)，如氣管插管、中心靜脈穿刺、椎管內(nèi)麻醉等技術(shù)性較強(qiáng)的操作。SimMan模擬人系統(tǒng)可以模擬各種條件下的患者及相應(yīng)病種，可供住培醫(yī)師進(jìn)行重復(fù)操作與訓(xùn)練，并且SimMan模擬人具有記錄和保存操作數(shù)據(jù)的功能，所以臨床麻醉教學(xué)中應(yīng)用SimMan模擬人可以彌補(bǔ)PBL教學(xué)法的缺陷，克服臨床典型病例缺乏、患者依從性差的問(wèn)題，使住培醫(yī)師的培訓(xùn)更加接近臨床。

在麻醉科住培教學(xué)中，技能不熟練的住培醫(yī)師因醫(yī)療安全及醫(yī)學(xué)倫理無(wú)法在真實(shí)病例中進(jìn)行有創(chuàng)操作，同時(shí)實(shí)際工作中也缺乏足夠數(shù)量的真實(shí)病例[6]。日常臨床工作中，術(shù)中麻醉患者病情可隨時(shí)變化，但傳統(tǒng)麻醉教學(xué)法不能有效模擬實(shí)際工作中緊急及高壓情景，無(wú)法訓(xùn)練住培醫(yī)師處理緊急情況的能力。患者配合程度及病例數(shù)量限制了傳統(tǒng)教學(xué)方法，考核方式難以標(biāo)準(zhǔn)化，不能真實(shí)反映住培醫(yī)師的真實(shí)水平。本研究結(jié)果顯示，S組胸外按壓、人工呼吸單項(xiàng)操作成績(jī)高于C組。因?yàn)閱雾?xiàng)操作訓(xùn)練教學(xué)法使每個(gè)項(xiàng)目獨(dú)立化且無(wú)法記錄住培醫(yī)師操作過(guò)程中的錯(cuò)誤，這就使該組住培醫(yī)師的錯(cuò)誤操作的改正有延遲，甚至有些粗心大意的住培醫(yī)師的操作一直是錯(cuò)誤的。在對(duì)教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)發(fā)現(xiàn)，S組住培醫(yī)師在急救意識(shí)、急救能力、隊(duì)伍配合意識(shí)、主動(dòng)學(xué)習(xí)積極性及理論結(jié)合實(shí)踐能力上高于C組。這些指標(biāo)的提高也就促使S組住培醫(yī)師心肺復(fù)蘇的成功率和臨床應(yīng)用題、綜合分析題及理論考試總分高于C組住培醫(yī)師。

本研究結(jié)果顯示，S組住培醫(yī)師對(duì)教學(xué)滿意度及對(duì)麻醉學(xué)的興趣較住培前提高，主要原因?yàn)椋篠imMan模擬人能夠真實(shí)展示患者的病情，模擬患者的癥狀和體征，使住培醫(yī)師有身臨其境的感覺(jué)；SimMan模擬人聯(lián)合PBL教學(xué)法有效激發(fā)了住培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)、整合知識(shí)的能力。雖然SimMan模擬人能夠模擬患者的癥狀和生命體征，但其與真正的患者還有很大差別，不能取代臨床實(shí)習(xí)及診療實(shí)踐操作，應(yīng)與臨床實(shí)際操作結(jié)合使用。

SimMan模擬人聯(lián)合PBL教學(xué)法是一種新的教學(xué)方法，可提高麻醉科住培醫(yī)師培訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量，能使其更快地掌握麻醉相關(guān)的操作技術(shù)，更迅速地進(jìn)入臨床，可以在麻醉科住培教學(xué)中推廣應(yīng)用。