水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)聯(lián)合下斜肌切斷術(shù)對(duì)斜視患兒術(shù)后水平斜視度數(shù)及下斜肌功能恢復(fù)的影響

傅秀麗，張曉旭

(洛陽(yáng)博愛(ài)眼科醫(yī)院 眼科，河南 洛陽(yáng) 471000)

斜視指眼位不正，雙眼無(wú)法同時(shí)注視目標(biāo)，注視物體時(shí)，物體影像落在中心凹外，視物會(huì)出現(xiàn)復(fù)視現(xiàn)象，影響單一視覺(jué)功能及立體感。斜視多發(fā)于兒童時(shí)期，由遺傳、眼外肌發(fā)育異常、雙眼反射異常等引起，主要表現(xiàn)為內(nèi)斜視、外斜視、垂直斜視等。手術(shù)是治療斜視的重要方法，臨床常行水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)治療，可矯正眼位，建立雙眼視功能。但多數(shù)斜視伴有下斜肌功能亢進(jìn)，因此，有必要行下斜肌切斷術(shù)，以促進(jìn)下斜肌功能恢復(fù)。本研究旨在觀察水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)聯(lián)合下斜肌切斷術(shù)對(duì)斜視患兒術(shù)后水平斜視度數(shù)及下斜肌功能恢復(fù)的影響。

1 資料及方法

1.1 一般資料選取2018年4月至2019年3月洛陽(yáng)博愛(ài)眼科醫(yī)院收治的86例斜視患兒，按照手術(shù)方法分為對(duì)照組和觀察組，各43例。觀察組男26例，女17例；年齡3～13歲，平均(8.12±2.03)歲。對(duì)照組男25例，女18例；年齡4～13歲，平均(7.84±1.85)歲。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《眼科學(xué)》中斜視診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(2)患兒家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急慢性感染；(2)其他眼部疾病；(3)存在手術(shù)禁忌。

1.3 治療方法

1.3.1觀察組 行水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)聯(lián)合下斜肌切斷術(shù)，8歲以下給予全身麻醉，8歲以上給予局部麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。選擇眼睛顳象限結(jié)膜，與角膜緣平行，做貫穿球結(jié)膜、眼球筋膜約3 cm長(zhǎng)切口，分離結(jié)膜下組織暴露并標(biāo)記渦狀靜脈。于外直肌、下直肌間隙做切口，在角膜緣后8 mm處做10 mm長(zhǎng)切口，分離組織，暴露下斜肌前緣，分離肌肉與Tenon囊，打開(kāi)筋膜，用小鉤自下斜肌后緣鉤下斜肌肌束，將下斜肌肌間膜分離，血管鉗鉗夾下斜肌，近鼻緣側(cè)離斷肌束，燒灼止血斷端。距下直肌止端6 mm處套圈縫合，距止端5 mm處剪斷，適當(dāng)縮短下直肌，縫合基本斷端。再進(jìn)行套圈式縫合將內(nèi)直肌及外直肌固定于表層鞏膜上。

1.3.2對(duì)照組 行水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)，8歲以下給予全身麻醉，8歲以上給予局部麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。選擇眼睛顳象限及鼻側(cè)象限結(jié)膜，與角膜緣平行，做貫穿球結(jié)膜、眼球筋膜約3 cm長(zhǎng)切口，分離結(jié)膜下組織，暴露并標(biāo)記渦狀靜脈，沿眼外直肌、內(nèi)直肌套圈式縫合。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)治愈為斜視癥狀消失，眼睛上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)達(dá)25°，水平斜視度<5°；有效為眼睛上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)達(dá)25°，水平斜視度0°～5°；無(wú)效為眼睛上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)達(dá)25°，水平斜視度數(shù)>10°[2]。總有效率=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)(1)臨床療效。(2)手術(shù)前后水平斜視度數(shù)。(3)下斜肌功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組治愈30例，有效11例，無(wú)效2例，總有效率為95.35%(41/43)；對(duì)照組治愈26例，有效7例，無(wú)效10例，總有效率為76.74%(33/43)。觀察組治療總有效率較對(duì)照組高(χ2=6.198，P=0.013<0.05)。

2.2 手術(shù)前后水平斜視度數(shù)術(shù)前兩組水平斜視度數(shù)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后兩組水平斜視度數(shù)低于術(shù)前，觀察組低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后水平斜視度數(shù)對(duì)比

2.3 下斜肌功能恢復(fù)情況觀察組下斜肌功能正常39例，下斜肌功能亢進(jìn)4例，下斜肌功能恢復(fù)正常率為90.70%(39/43)。對(duì)照組下斜肌功能正常31例，下斜肌功能亢進(jìn)12例，下斜肌功能恢復(fù)正常率為72.09%(31/43)。觀察組下斜肌功能恢復(fù)正常率較對(duì)照組高(χ2=4.914，P=0.027)。

3 討論

人眼球運(yùn)動(dòng)需借助內(nèi)直肌、外直肌、上直肌、下直肌、上斜肌及下斜肌，內(nèi)外直肌負(fù)責(zé)眼球水平方向運(yùn)動(dòng)。上下直肌、上下斜肌負(fù)責(zé)眼球垂直方向運(yùn)動(dòng)及內(nèi)外旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，確保眼球看見(jiàn)前方各方位。斜視是由眼周肌肉運(yùn)動(dòng)異常，導(dǎo)致雙眼視軸分離[3]。因此，需通過(guò)糾正眼周肌肉運(yùn)動(dòng)，調(diào)整雙眼視軸。

戴眼鏡、眼罩遮蓋、正位視覺(jué)訓(xùn)練是治療斜視的非手術(shù)方法，可促進(jìn)視覺(jué)發(fā)育，矯正偏斜眼位，但起效較慢。而手術(shù)治療斜視可快速達(dá)到治療目的，且患者越年輕，療效越好。水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)可糾正眼球位置，改善眼外觀，建立雙眼視功能。但研究表示，下斜肌功能亢進(jìn)是小兒斜視的重要原因，由于運(yùn)動(dòng)融合能力先天缺陷及中樞無(wú)法控制神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致眼外肌運(yùn)動(dòng)功能障礙，從而引起下斜肌功能亢進(jìn)[4]。下斜肌全長(zhǎng)37 mm左右，是最短的眼外肌，較肥厚，易發(fā)生肌力亢進(jìn)。下斜肌切斷術(shù)是治療下斜肌功能亢進(jìn)的重要術(shù)式，先分離筋膜與Tenon囊，再打開(kāi)筋膜，可于直視下鉤出下斜肌，保護(hù)周?chē)芙M織，避免發(fā)生出血、眶脂脫落。下斜肌切斷術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后較少發(fā)生下斜肌粘連綜合征。但手術(shù)操作需小心謹(jǐn)慎，盡可能減輕周?chē)M織損傷，避免發(fā)生組織粘連。術(shù)中需注意觀察肌束殘留情況，若下斜肌未完全切斷且殘留部分肌束，可能導(dǎo)致下斜肌功能亢進(jìn)繼續(xù)存在，影響治療效果。因此，應(yīng)在直視狀態(tài)下鉤出下斜肌并切斷，再反復(fù)鉤取下斜肌，術(shù)后通過(guò)觀察患者眼球運(yùn)動(dòng)判斷是否殘留下斜肌肌束。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，下斜肌功能恢復(fù)正常率高于對(duì)照組，提示水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)聯(lián)合下斜肌切斷術(shù)治療斜視患兒，可提高治療效果，促進(jìn)下斜肌功能恢復(fù)。術(shù)后觀察組水平斜視度數(shù)低于對(duì)照組，說(shuō)明水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)聯(lián)合下斜肌切斷術(shù)治療斜視患兒，可降低水平斜視度數(shù)。

綜上所述，水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)聯(lián)合下斜肌切斷術(shù)治療斜視患兒的效果顯著，可降低水平斜視度數(shù)，促進(jìn)下斜肌功能恢復(fù)。