簡化全弓置換聯(lián)合支架象鼻手術(shù)治療急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者的效果

王志敏，楊婧

[1.三門峽市陜州區(qū)人民醫(yī)院 急診科，河南 三門峽 472000；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(西京醫(yī)院) 急診科，陜西 西安 710032]

主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，導(dǎo)致中膜分離，形成真假兩個(gè)腔體。急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者以撕裂樣疼痛為主要表現(xiàn)，若未得到及時(shí)有效的救治，易導(dǎo)致死亡。目前臨床主要通過手術(shù)治療急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層，但臨床術(shù)式多樣，如升主動(dòng)脈置換術(shù)等，但治療效果不一，各有優(yōu)劣。基于此，本研究分析簡化全弓置換聯(lián)合支架象鼻手術(shù)治療急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月至2019年6月西京醫(yī)院收治的80例急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者，依照手術(shù)方案分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組男23例，女17例，年齡61～82歲，平均(71.62±5.11)歲。觀察組男21例，女19例，年齡62～84歲，平均(73.12±5.43)歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描、胸超聲心動(dòng)圖檢查確診為急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層者；(2)凝血功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝、腎等重要器官功能衰竭；(2)主動(dòng)脈弓撕裂；(3)存在手術(shù)禁忌證。

1.3 治療方法

1.3.1對(duì)照組 患者接受全弓置換術(shù)聯(lián)合支架象鼻手術(shù)治療，具體操作如下。靜脈復(fù)合麻醉，穿刺左側(cè)上下肢動(dòng)脈并測壓，消毒單側(cè)下肢，便于股動(dòng)脈插管，取大隱靜脈。于右側(cè)鎖骨下至鎖骨中1/3交點(diǎn)處做切口，游離右腋動(dòng)脈，結(jié)扎分支，套帶遠(yuǎn)近兩端，若腋動(dòng)脈夾層累及或過細(xì)，則單獨(dú)使用或加用股動(dòng)脈插管。插腔房管于右心房，將可塑心引流管置入右上肺靜脈，切開升主動(dòng)脈，灌注HTK液，至左右冠狀動(dòng)脈開口，心臟停止跳動(dòng)后，行近端主動(dòng)脈吻合。根據(jù)患者情況選擇單純升主動(dòng)脈置換(或帶主動(dòng)脈瓣人工血管升主動(dòng)脈替換)術(shù)，將患者鼻溫降至25 ℃以下，暫停循環(huán)，于右腋動(dòng)脈行腦灌注，用冰帽降溫保護(hù)腦部，切開主動(dòng)脈，至左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端，釋放術(shù)中支架象鼻，吻合主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，橫斷弓部三分支血管根部，吻合四分支血管，復(fù)溫，恢復(fù)循環(huán)，再次吻合左鎖骨下動(dòng)脈、無名動(dòng)脈。

1.3.2觀察組 接受簡化全弓置換聯(lián)合支架象鼻手術(shù)治療，具體操作如下。在暫停循環(huán)腦灌注期間，于左鎖骨下動(dòng)脈、無名動(dòng)脈之間橫斷主動(dòng)脈弓，植入支架象鼻，直視下行支架象鼻開窗，連通左鎖骨下動(dòng)脈，用四分支人工血管行弓部其他血管重建，同時(shí)行主動(dòng)脈置換。暫停循環(huán)期間，于右腋動(dòng)脈順行腦灌注，用冰帽降溫保護(hù)腦部，其他操作同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、阻斷時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間等。(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及內(nèi)瘺發(fā)生情況。(3)術(shù)后30 d內(nèi)死亡情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況觀察組手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間及ICU停留時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 死亡率術(shù)后30 d內(nèi)，對(duì)照組死亡率為20.00%(8/40)，觀察組死亡率為10.00%(4/40)。兩組術(shù)后30 d內(nèi)死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.569，P=0.210>0.05)。

2.3 并發(fā)癥對(duì)照組發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥11例，包括短暫性神經(jīng)系統(tǒng)功能不全9例，永久性神經(jīng)系統(tǒng)功能不全2例，未發(fā)生內(nèi)瘺；觀察組發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥4例，均為短暫性神經(jīng)系統(tǒng)功能不全，3例內(nèi)瘺。觀察組中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率[10.00%(4/40)]較對(duì)照組[27.50%(11/40)]低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.021，P=0.045<0.05)。兩組內(nèi)瘺發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.385，P=0.239>0.05)。

3 討論

目前，全弓替換聯(lián)合支架象鼻術(shù)是臨床常用的治療急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層的術(shù)式。張巍等[1]研究報(bào)道，采用全弓替換聯(lián)合支架象鼻術(shù)治療急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層，能取得較好的短期及遠(yuǎn)期效果。但該術(shù)式存在手術(shù)時(shí)間長、血管吻合口多、術(shù)中需暫停循環(huán)等缺點(diǎn)，對(duì)醫(yī)生操作技能的要求較高。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，全弓替換聯(lián)合支架象鼻術(shù)也得到了改良、簡化。本研究結(jié)果表明，采用簡化全弓置換聯(lián)合支架象鼻手術(shù)治療急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者，能縮短手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間，減少術(shù)中出血量。簡化全弓置換聯(lián)合支架象鼻手術(shù)在直視下行支架象鼻開窗，能縮短手術(shù)時(shí)間，因此可縮短暫停循環(huán)及體外循環(huán)的時(shí)間，減少手術(shù)帶來的損傷，從而可縮短患者術(shù)后ICU停留及機(jī)械通氣的時(shí)間[2-4]。

在急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者手術(shù)過程中需在低溫下進(jìn)行操作，術(shù)后易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，觀察組中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低。簡化全弓置換聯(lián)合支架象鼻手術(shù)操作過程中選擇順行腦灌注，能保護(hù)患者腦部，其既可進(jìn)行正常的體外循環(huán)，又能在暫停循環(huán)期間進(jìn)行腦部血液灌注，可有效減少腦部神經(jīng)損傷，從而減少術(shù)后并發(fā)癥[5]。但觀察組發(fā)生3例內(nèi)瘺，臨床應(yīng)及時(shí)加強(qiáng)防治。

總之，采用簡化全弓置換聯(lián)合支架象鼻手術(shù)治療急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層，能縮短患者手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間，減少術(shù)中出血量，且中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥少，但存在內(nèi)瘺發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。