血友病性假腫瘤的臨床及影像表現

孟帆，黎海亮，袁軍輝，韓帥，王立峰，蔣輝，劉翠翠，邵楠楠

(鄭州大學附屬腫瘤醫院/河南省腫瘤醫院 放射科，河南 鄭州 450000)

血友病性假腫瘤或血友病性假性囊腫是血友病的罕見并發癥，發生率為血友病患者的1%～2%[1]。血友病性假腫瘤通常累及四肢和骨盆區域，由骨、骨膜下或軟組織反復出血引起，緩慢破壞臨近結構[1-2]。因血友病性假腫瘤的發病率低，對該病的臨床及影像學表現認識不足，易誤診或漏診此病，延誤治療進程[2-3]。本研究回顧性分析13例經臨床及實驗室證實的血友病性假腫瘤，分析其臨床及影像學表現，以提高對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2010年1月至2019年6月鄭州大學附屬腫瘤醫院/河南省腫瘤醫院收治的13例經臨床及病理證實的血友病性假腫瘤患者的資料?；颊呔鶠槟行裕挲g13～78歲，中位年齡25歲，病程8～360個月。疾病類型為甲型12例，乙型1例。按病情嚴重程度分為輕度3例，中度6例，重度4例。8例患者因外傷后出現局部軟組織疼痛、腫脹伴軟組織腫塊，患側肢體活動障礙；5例患者無明顯誘因出現關節疼痛、腫脹伴患側肢體活動障礙。實驗室檢查：甲型血漿凝血因子Ⅷ缺乏，活性測定<5%；活化部分凝血酶原時間(activated partial thromboplastin time，ATPP)均延長。乙型血漿凝血因Ⅸ活性0.1%，ATPP明顯延長。

1.2 影像檢查9例患者接受DR檢查；7例患者接受CT檢查，1例患者接受增強CT檢查；11例患者接受磁共振平掃，6例患者接受磁共振增強檢查。采用邁瑞DigiEye 760A X線攝片機，進行正側位拍攝。采用Philips iCT掃描儀行軸位掃描，正常層厚5.0 mm，層間距5.0 mm；薄層掃描層厚為0.75 mm，將薄層原始數據傳至飛利浦IntelliSpace Poytal工作站行多平面MPR，得到冠狀位及矢狀位圖像。進行MRI檢查時，采用Siemens Skyra 3.0 T 超導型掃描儀，序列包括T1WI-TSE(TR為521 ms，TE為10 ms)，T2WI-TSE(TR為5 379 ms，TE為109 ms)，脂肪抑制T2WI-TSE(TR為5 900 ms，TE為65 ms)，DWI(b值取0和800 s·mm-2)。增強檢查為脂肪抑制T1WI-TSE，對比劑選用釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，用高壓注射器經肘靜脈注入，注射劑量為0.1 mmol·kg-1，注射速率為3.0 mL·s-1。由2名5 a以上工作經驗的醫生獨立閱片，分析假腫瘤的部位、大小、邊界、形態、臨近骨質破壞情況、CT密度、MRI信號、強化程度等，意見不統一時經討論達成一致。

2 結果

2.1 腫瘤部位及類型13例患者：7例單發病灶，6例多發病灶；7例肌間型，6例骨膜下型，3例骨內型，1例關節腔內，1例腹腔內；位于股骨3例，脛骨1例，下肢肌群3例，臀部2例，髂骨2例，髂腰肌4例，腹腔內1例，肋骨1例。假腫瘤最大徑為24～298 mm，中位最大徑為94 mm，其中6例假腫瘤的最大徑>100 mm。腫塊多呈圓形或卵圓形，邊界多較清晰，部分與臨近肌肉分界欠清。

2.2 腫瘤及骨質影像表現

2.2.1DR表現 9例中3例膨脹性骨質破壞，骨質形態欠規整，2例伴病理性骨折；1例囊樣型骨質破壞(圖1)；2例骨皮質大部分吸收，1例骨皮質局部吸收；3例破壞區病灶邊緣可見骨質硬化緣。2例見骨膜刺樣增生。7例見軟組織腫塊影，密度欠均，邊界欠清。

DR示脛骨下端囊樣型骨質破壞(三角處)，邊界較清。

圖1 1例25歲男性骨內型假腫瘤患者的DR表現

2.2.2CT表現 7例中2例呈現壓迫吸收性骨質破壞(圖2A)，破壞邊緣骨質硬化(圖2B)；1例囊樣型骨質破壞(圖3)，2例膨脹性骨質破壞(圖4A)； 2例骨膜刺樣增生；2例伴病理性骨折(圖4A)，1例伴假Codman三角。2例臨近膝關節、1例臨近踝關節呈關節炎表現，關節間隙變窄，關節面下骨質密度不均勻增高，可見多發囊變影。6例高低混雜密度腫塊影，邊界較清晰，邊緣可見稍高密度包膜影，5例內見多發結節狀、弧形、不規則形鈣化影(圖4A)，5例內見多發分隔。1例增強檢查顯示腫塊及臨近骨質內未見強化，腫塊臨近血管呈明顯受壓外移(圖4B)。

A—CT軸位示髕骨內側緣局部骨質吸收(箭頭處)，軟組織腫塊(三角處)；B—CT矢狀位示骨骺皮質局部增生硬化(箭頭處)，軟組織腫塊(三角處)。

圖2 1例13歲男性骨膜下型假腫瘤患者的CT表現

CT冠狀位示低密度骨質破壞區(三角處)，周圍骨質密度增生硬化(箭頭處)，臨近關節呈關節炎表現，關節間隙變窄。

圖3 1例25歲男性骨內型假腫瘤患者的CT表現

A—CT矢狀位示股骨呈膨脹型骨質破壞，伴病理性骨折，局部骨皮質掀起(箭頭處)，周圍見巨大軟組織腫塊(三角處)，邊界較清，內見多發鈣化影；B—CTA示股動脈受壓外移(箭頭處)。

圖4 1例52歲男性骨內型假腫瘤患者的CT表現

2.2.3MRI表現 11例中10例見混雜信號腫塊影，邊界較清，邊緣可見低信號假包膜，6例內見多發分隔，T1WI、T2WI、DWI均呈高低混雜信號(圖5A、5B、5C)。3例呈膨脹性骨質破壞，2例伴病理性骨折。1例囊樣型破壞，病變處呈T1WI高信號T2WI高信號(圖6A、6B)。1例局部骨質壓迫吸收。2例腫塊臨近骨皮質局部增厚。2例累及臨近膝關節，關節間隙明顯增寬伴積血。6例動態增強檢查顯示腫塊均未強化(圖6C)。1例局部皮膚破潰，形成竇道。

A—MRI T1WI示巨大軟組織腫塊呈高低混雜信號影，邊界較清；B—MRI T2WI示巨大軟組織腫塊呈高低混雜信號影，邊界清晰，邊緣可見低信號包膜影，內伴多發分隔；C—MRI DWI示巨大軟組織腫塊呈高低混雜信號影。

圖5 1例52歲男性骨內型假腫瘤患者的MRI表現

A—MRI T1WI示骨質破壞區高低混雜信號影，邊界較清；B—MRI T2WI示骨質破壞區高低混雜信號影，邊界較清；C—MRI增強示病變處未見強化。

圖6 1例25歲男性骨內型假腫瘤患者的MRI表現

3 討論

血友病性假腫瘤是血友病一種罕見的并發癥，其本質是一種腫瘤樣病變，為肌骨內反復出血引起的周圍肌肉及臨近骨質改變。臨床上甲型和乙型血友病患者均可發生血友病性假腫瘤，以甲型患者發病最多，乙型少見。中重度血友病患者較輕度患者發生假腫瘤的比例高。本研究13例患者中甲型12例，乙型1例，8例發生于外傷后。血友病性假腫瘤多發生于下肢、盆腔骨骼及臨近軟組織處，也可發生于指骨、顱骨、上肢骨、肋骨等。本研究中7例發生于下肢，6例發生于盆腔，與以往報道[4-5]相符。血友病性假腫瘤的臨床癥狀多為局部疼痛、腫脹伴軟組織腫塊形成，或者無明顯誘因出現腫塊，部分呈進行性增大。該病一般病程較長，數月至數年不等，腫塊壓迫周圍骨質、肌肉、神經及血管，造成肌肉萎縮，功能喪失，患側多伴有肢體活動障礙，部分嚴重者可伴病理性骨折，本研究中有2例發生病理性骨折。

目前研究認為血友病性假腫瘤的發病機制為骨皮質及髓腔內連續性出血，骨內壓力增高，造成骨質膨脹性破壞吸收或溶骨性破壞，形成腫瘤樣改變，或者骨膜下或肌肉內反復出血形成假性腫瘤，對臨近骨皮質產生侵蝕性破壞，局部壓迫吸收[4-6]。根據發病部位將血友病性假腫瘤分為骨內型、骨膜下型和肌間型[6-8]。因發病部位不同、病程長短不一，對骨質破壞的程度不同，致使骨質破壞表現為不同類型。于洪存等[7,9]將骨質破壞分為囊樣型、囊樣膨脹型、純溶骨型、骨膜增生型和骨皮質受壓型。

X線對血友病性假腫瘤的診斷價值有限，其一般能發現病灶，可以顯示骨質破壞及軟組織腫塊。CT能夠更清晰地顯示骨質破壞的程度和范圍、骨膜增生以及軟組織腫塊的大小、邊界、范圍、內部分隔及鈣化等[1,7,9-12]。骨內型骨質破壞以囊樣型及膨脹型為主。囊樣型的CT表現為囊狀骨質破壞，骨結構消失，臨近骨質可見增生硬化。膨脹型的CT表現為骨質呈膨脹性改變，骨皮質變薄，局部皮質缺失伴周圍軟組織腫塊形成，部分可見粗大骨嵴殘存。本研究中有3例骨內型，1例囊樣型未伴腫塊，邊緣清晰，周圍骨質增生硬化，臨近踝關節呈關節炎表現，關節間隙變窄；2例膨脹型伴軟組織腫塊，腫塊密度混雜，可見多發鈣化影，邊界清晰，見包膜和多發分隔，骨皮質局部缺失。骨膜下型為骨膜下出血對臨近骨質壓迫、侵蝕，部分骨質增生硬化，骨膜不均勻增厚，部分呈刺樣增生，部分臨近骨質吸收。本研究中有6例骨膜下型：2例臨近骨質增生，其中1例骨髓密度不均勻增高，骨膜可見刺樣增生，假Codman三角形成；2例壓迫吸收改變；2例臨近骨質未見異常。肌間型多為高低混雜密度腫塊，邊界較清，可見包膜形成，部分內見多發分隔及弧形、斑點狀鈣化。當病程較長時，腫塊壓迫臨近骨質，早期可引起骨膜及骨皮質不均勻增厚，進一步可壓迫吸收臨近骨質，CT上顯示骨質局部缺失。本研究中有7例肌間型腫塊，5例僅有軟組織腫塊，2例軟組織腫塊伴臨近骨皮質增厚。

MRI對于骨質破壞的顯示效果不及CT，但具有較好的軟組織分辨率，可以區分新鮮出血和陳舊性出血，動態觀察病變的進程及治療后的改變；多序列可以清晰地顯示腫瘤與臨近肌肉、血管、神經的關系，臨近骨質受侵及骨髓浸潤的程度[1,3,7-8,11-12]。本研究病例中腫塊在T1WI、T2WI、DWI上均為高低混雜信號且增強后無強化，這一特點可以與真軟組織腫瘤相鑒別。腫瘤邊緣多較清晰，一般有較厚的包膜，腫塊內亦可見多發分隔，可能是由于不同時期出血刺激臨近組織造成纖維增生引起的。臨近肌肉、血管及神經明顯受壓，部分病灶臨近骨質內可見T2WI稍高信號水腫。

當患者缺乏出血病史或相關臨床病史且骨質改變及假腫瘤與骨腫瘤及腫瘤樣病變表現類似時，需要鑒別血友病性假腫瘤與骨肉瘤、骨巨細胞瘤、動脈瘤樣骨囊腫、骨纖維異常增殖等。

綜上所述，血友病性假腫瘤在臨床及影像表現上具有一定的特征性，男性多發，病程多較長。此類患者的CT示高低混雜密度腫塊，部分病灶內存在多發鈣化影，伴或不伴有臨近骨質破壞，骨質破壞表現多樣；MRI各序列均表現為高低混雜信號，邊界較清，可見包膜和多發分隔，臨近血管受壓明顯，增強不強化。結合臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查有助于診斷血友病性假腫瘤。