脛骨遠端鎖定加壓鋼板內固定術對Pilon骨折的療效

王新建

(泌陽縣人民醫院 骨三科，河南 駐馬店 463700)

Pilon骨折是累及脛距關節面的脛骨遠端復雜骨折，可致踝關節受損、關節軟骨損傷、關節面不平(永久性)等，往往伴有踝關節、干骺端、內踝骨折，治療較為困難，預后較差，嚴重影響患者生活質量[1]。傳統采用解剖型鋼板(anatomical plate，AP)內固定治療Pilon骨折，但存在暴露時間長、血運破壞大等不足，易造成術后感染、皮膚壞死等并發癥。近年隨著鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)的發展，臨床越傾向于采用脛骨遠端LCP固定治療Pilon骨折，具有損傷小、血運破壞小、有效防止螺釘松動等優勢。本研究選取92例Pilon骨折患者，探討脛骨遠端LCP固定對Pilon骨折的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。選取2017年7月至2018年7月泌陽縣人民醫院收治的92例Pilon骨折患者，依據手術方式分為兩組。研究組46例，男29例，女17例，年齡20～60歲，平均(39.92±9.83)歲，其中閉合性損傷31例，開放性損傷15例；對照組46例，男28例，女18例，年齡22～60歲，平均(40.85±9.36)歲，其中閉合性損傷32例，開放性損傷14例。兩組性別、年齡、損傷類型比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經X線、CT檢查確診為Pilon骨折；②認知功能正常；③對本研究知情并自愿簽署知情同意書。(2)排除標準：①病理性、陳舊性骨折；②合并凝血功能、免疫系統、內分泌系統疾??；③合并轉移性、原發性骨腫瘤；④既往接受過下肢手術；⑤合并骨筋膜室綜合征；⑥嚴重心、腎等器官功能障礙。

1.3 治療方法入院后根據患者骨折情況糾正踝關節半脫位，采用彈力繃帶加壓包扎，石膏托外固定。

1.3.1研究組 接受脛骨遠端LCP固定，仰臥位，持續硬膜外麻醉，合并腓骨骨折者，于腓骨下端后外側做切口，先恢復腓骨解剖位及長度，重建遠端關節面后行鋼板內固定；無腓骨骨折者，于內踝處做弧形切口(3～4 cm)，C臂機X線直視下，使用克氏針臨時固定，對骨缺損者行同種異體植骨，使用骨膜剝離器于內踝切口處建立深筋膜、骨膜潛行通道，沿通道逆行插入加壓鋼板，確認鋼板位置，C臂機引導下，從遠端采用螺釘、克氏釘行加壓固定，未切開處于骨折近端做切口擰入螺釘固定。

1.3.2對照組 接受AP內固定治療，對于合并腓骨骨折者處理方法同研究組。在脛骨下段前側做縱切口，深度直達骨膜，切開骨膜、前關節囊(沿骨折線)，并保留附著骨塊，查看脛骨、距骨關節面，使用長度適宜的鋼板行關節面復位，后用解剖鋼板內固定，常規縫合切口。

1.3.3術后處理 術后給予患者抗生素預防感染，消腫處理1周，術后24 h拔出負壓引流管，行足趾伸屈鍛煉，逐漸增加踝關節活動，術后6～12周開始部分負重訓練，根據X線結果逐步進行負重訓練。術后隨訪1 a。

1.4 觀察指標(1)兩組手術相關指標(術后愈合時間、術中出血量、手術時間)。(2)兩組術后1 a 踝關節功能恢復情況，采用Mazur評分判定踝關節功能優良率，優，評分>92分，不影響日常生活，踝關節無痛無腫，可正常行走；良，評分87～92分，踝關節有輕微疼痛、腫脹，但可正常活動；可，評分65～86分，活動度恢復≥1/2，步態基本正常，但需用藥；差，評分<65分，活動度恢復<1/2，行走痛、靜息痛，跛行，需用藥治療。

2 結果

2.1 手術相關指標研究組術后愈合時間、手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 踝關節功能優良率術后1 a研究組脫落1例，對照組脫落2例。研究組踝關節功能優良率(91.11%)高于對照組(75.00%)(P<0.05)。見表2。

表2 術后1 a兩組踝關節功能優良率比較(n，%)

3 討論

Pilon骨折如未及時接受合理治療，常造成創傷性關節炎、骨折畸形愈合、踝關節僵硬等并發癥，嚴重影響患者日常生活。選擇手術方式應遵循最小解剖損傷與生理干擾、保證關節穩定性、恢復骨折對位對線的原則，進而確保踝關節功能恢復，利于預后[2]。

AP內固定治療可通過骨面、鋼板的摩擦實現多定點、多平面骨折固定，但此術式易發生骨外露、感染、組織壞死等并發癥，不利于術后恢復[3]。脛骨遠端LCP固定通過單皮質鎖定螺釘固定骨折塊使鋼板鎖定構成穩定的內支架結構，有效防止螺釘松動，且固定結構允許骨折部位微動，減少骨面壓力，可改善骨折端血運。丁華東等[4]研究顯示，脛骨遠端LCP治療Pilon骨折，術后并發癥少，手術創傷小，踝關節恢復理想。本研究結果顯示，研究組術后愈合時間、手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，術后1 a踝關節功能優良率高于對照組，提示脛骨遠端LCP固定能顯著縮短手術時間、術后愈合時間，減少術中出血量，促進踝關節功能恢復。分析原因在于：LCP置于骨膜外，且材料與骨骼相似性高，能減少脛骨遠端LCP固定對骨膜血運及周圍組織的激惹，減少出血；LCP置入體內的生物力學特點為非接觸橋接，較為穩定，可減少固定結構的松動；鎖定釘與鋼板結合緊密、釘帽高度與鋼板平面持平，可降低后期復位丟失的發生風險，促進骨折愈合[5]。手術應注意：鋼板近端逆行插入難度高，插入不平行可導致內固定失敗，實施手術時應注重此階段放置位置。

綜上，脛骨遠端LCP固定應用于Pilon骨折患者，能縮短手術時間、術后愈合時間，減少術中出血量，提高踝關節功能優良率。