腐蝕性上消化道狹窄的治療效果及并發(fā)癥

魏便霞，劉丹，楊薈玉，劉冰熔

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 鄭州 450052)

口服腐蝕性物質(zhì)會(huì)使胃腸道出現(xiàn)廣泛而嚴(yán)重的損傷，上消化道狹窄是最常見的長期并發(fā)癥，多發(fā)生于食道，是臨床治療的難題[1-2]。狹窄擴(kuò)張術(shù)是消化道狹窄的首選治療方法，包括探條和球囊擴(kuò)張[2-7]。當(dāng)長期或反復(fù)擴(kuò)張仍無法達(dá)到足夠的消化道管徑時(shí)，可采用支架置入、狹窄段切除或食管替代手術(shù)等治療方式[5,8]。2～6歲的兒童和30～40歲的成人是腐蝕性上消化道狹窄的高發(fā)人群[9]。與兒童誤服所致消化道狹窄不同，成人多為自殺式攝入腐蝕性物質(zhì)，吞食量更大，造成的消化道損傷及狹窄往往更復(fù)雜，臨床治療難度更大[5,8]。本文收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院近10 a腐蝕性上消化道狹窄的病例資料并進(jìn)行隨訪，探討腐蝕性上消化道狹窄的治療方式及其療效，并將成人與未成年人的資料進(jìn)行對(duì)比分析，以期為今后臨床治療及判斷預(yù)后提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象本研究為回顧性研究，以2010年1月至2019年6月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的36例腐蝕性上消化道狹窄患者為研究對(duì)象，根據(jù)年齡分為成人組(≥18歲，23例)和未成年組(<18歲，13例)。成人組男13例，女10例，年齡18～68歲，平均(42.57±16.49)歲；未成年組男9例，女4例，年齡1～14歲，平均(4.38±3.93)歲。

1.2 觀察指標(biāo)分析腐蝕劑性質(zhì)、狹窄部位、吞咽困難程度、各種治療方式的療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。吞咽困難程度根據(jù)Atkinson吞咽困難量表進(jìn)行評(píng)價(jià)：0分表示能正常飲食或無吞咽困難，1分表示能吞咽一些固體食物，2分表示只能吞食半固態(tài)食物，3分表示只能吞咽液體，4分表示不能吞咽任何東西或完全吞咽困難[6]。治療有效的終點(diǎn)定義為最后1次治療后，吞咽困難程度降低2分及以上，并至少保持12個(gè)月[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)M(P25，P75)表示，采用秩和檢驗(yàn)比較；定性資料以率(%)表示，組間比較采用Fisher確切概率法。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本病情成人組多發(fā)食管狹窄16例(69.6%)，其中10例為2處狹窄，6例為3處狹窄；未成年組多發(fā)食管狹窄7例(53.8%)，其中6例為2處狹窄，1例為3處狹窄。成人組中食管遠(yuǎn)端狹窄最多見，占19例(82.6%)，并發(fā)胃腔/幽門狹窄6(26.1%)例。未成年組中食管各段狹窄占比無明顯差異，并發(fā)胃腔/幽門狹窄1例(7.7%)。兩組腐蝕劑性質(zhì)、狹窄部位、Atkinson評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者腐蝕劑性質(zhì)、狹窄部位、Atkinson評(píng)分比較[n(%)]

2.2 治療方式成人組和未成年組均有3種治療方式：狹窄擴(kuò)張術(shù)、支架置入術(shù)和外科手術(shù)，兩組患者各治療方式上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療方式比較[n(%)]

2.3 治療效果4例患者因最后一次治療后未達(dá)到隨訪時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)(12個(gè)月)而未能進(jìn)行治療效果評(píng)價(jià)，最終32例患者完成療效評(píng)價(jià)，其中成人組21例，未成年組11例。成人組隨訪12～80個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為36個(gè)月；未成年組隨訪12～95個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為44個(gè)月。兩組患者隨訪時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后成人組Atkinson評(píng)分降低3.0(3.0，4.0)分，未成年組Atkinson評(píng)分降低3.0(3.0，4.0)分。根據(jù)Atkinson吞咽困難量表評(píng)分，共31例(96.9%)患者治療有效。成人組95.2%(20/21)的患者治療有效，未成年組100%(11/11)的患者有效，兩組療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 并發(fā)癥及處理36例患者中，共8例(22.22%)患者出現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥，成人組21.74%(5/23)出現(xiàn)并發(fā)癥，未成年組23.08%(3/13)出現(xiàn)并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4.1狹窄擴(kuò)張術(shù)并發(fā)癥 狹窄擴(kuò)張術(shù)最常見并發(fā)癥為食管穿孔，占12.1%(4/33)。成人組3例(15.0%)，2例經(jīng)胃腸減壓、空腸營養(yǎng)及對(duì)癥支持治療后穿孔愈合，1例出現(xiàn)食管胸腔瘺，因患者拒絕接受支架置入治療，術(shù)后6個(gè)月以來一直接受胃腸減壓及空腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)治療。未成年組出現(xiàn)食管穿孔1例(7.7%)，經(jīng)胃腸減壓、空腸營養(yǎng)及對(duì)癥支持治療后穿孔愈合。兩組食管穿孔發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4.2支架置入術(shù)并發(fā)癥 成人組支架置入術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性縱隔炎1例、消化道出血1例。繼發(fā)性縱隔炎患者經(jīng)支架位置調(diào)整及抗炎支持治療后好轉(zhuǎn)，消化道出血患者出血量少，經(jīng)禁食及抑酸藥物治療后癥狀緩解。未成年組支架置入術(shù)后出現(xiàn)X線下食管支架無法取出1例，在食管胃十二指腸鏡下順利取出。另外，支架移位是支架置入術(shù)治療的常見問題(不歸為并發(fā)癥)，占68.4%(13/19)。成人組53.8%(7/13)的患者出現(xiàn)支架移位，未成年組100.0%(6/6)出現(xiàn)支架移位，兩組支架移位率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。移位患者接受支架位置調(diào)整術(shù)或支架取出再置入術(shù)。

2.4.3外科手術(shù)并發(fā)癥 成人組無患者出現(xiàn)外科手術(shù)并發(fā)癥。未成年組出現(xiàn)1例管狀胃代食管術(shù)后食管殘端腹壁瘺，經(jīng)空腸營養(yǎng)管及腹壁引流管置入治療6個(gè)月后瘺口愈合；此例患者管狀胃代食管術(shù)后4月余還出現(xiàn)了吻合口狹窄，行狹窄擴(kuò)張術(shù)治療4次，現(xiàn)患者吞咽困難評(píng)分1分。

3 討論

腐蝕性消化道狹窄的治療是世界性難題，在發(fā)展中國家較常見[1-2]。意外或故意攝入強(qiáng)酸性或強(qiáng)堿性等腐蝕性試劑后，整個(gè)胃腸道均會(huì)受到嚴(yán)重?fù)p傷，上消化道狹窄是最常見的長期并發(fā)癥，大多數(shù)狹窄位于食道[10]。本研究中，成人食管腐蝕性狹窄大部分(82.6%)位于食管遠(yuǎn)端，63.9%的患者為多發(fā)性食管狹窄。研究表明，腐蝕性消化道狹窄的部位和嚴(yán)重程度取決于所攝入腐蝕性物質(zhì)的種類、量、濃度，以及與黏膜接觸的時(shí)間[5,8,10]。食管多發(fā)性狹窄的主要原因包括：(1)攝入腐蝕性試劑后，食管黏膜較胃腸道其他部位先接觸腐蝕劑；(2)食管存在3處生理性狹窄，在解剖結(jié)構(gòu)上減慢了腐蝕性物質(zhì)攝入后從食管通過的速度，延長了食管黏膜與腐蝕劑的接觸時(shí)間；(3)食管相較于胃腔和腸道，消化液分泌量少，因此對(duì)攝入的腐蝕劑緩沖或稀釋作用很小。據(jù)報(bào)道，食管腐蝕性狹窄同時(shí)合并胃損傷的發(fā)生率為20.0%～62.5%，胃出口梗阻的發(fā)生率為5%，主要發(fā)生在幽門前區(qū)[5]。

Youn等[11]的報(bào)道顯示，兒童食管良性狹窄鏡下擴(kuò)張術(shù)治療后臨床緩解率為80.0%～90.0%，狹窄擴(kuò)張術(shù)治療常見并發(fā)癥有食管穿孔、出血、繼發(fā)性感染及吸入性肺炎等，其中食管穿孔發(fā)生率為0.1%～5.0%。本研究顯示，單純狹窄擴(kuò)張術(shù)治療的臨床有效率為100%，但術(shù)后15.0%的成人患者和7.7%的未成年患者出現(xiàn)食管穿孔，其發(fā)生率較高。這提示在腐蝕性食管狹窄擴(kuò)張術(shù)治療中應(yīng)注意：(1)正確把握狹窄擴(kuò)張術(shù)的治療時(shí)機(jī)和適應(yīng)證；(2)根據(jù)患者術(shù)前食管直徑個(gè)體化評(píng)估術(shù)后預(yù)擴(kuò)張直徑；(3)正確選擇擴(kuò)張器的直徑/壓力；(4)擴(kuò)張治療中緩慢增加擴(kuò)張器直徑/壓力。

與狹窄擴(kuò)張術(shù)比，支架置入術(shù)可使狹窄段食管持續(xù)擴(kuò)張，延長無癥狀期持續(xù)時(shí)間，減少頻繁擴(kuò)張帶來的痛苦。但是，支架置入后易發(fā)生移位。在本研究中，53.8%的成人患者和100.0%的未成年患者在支架置入術(shù)后出現(xiàn)支架移位。據(jù)報(bào)道，成人食管支架移位發(fā)生率為37.0%～63.0%[12]，本研究中成人食管支架移位發(fā)生率亦在此范圍內(nèi)。因此，應(yīng)用支架治療時(shí)，應(yīng)該注意減少支架移位的發(fā)生，可考慮內(nèi)鏡監(jiān)視下放置，選擇合適直徑和長度的支架，支架移位后及時(shí)發(fā)現(xiàn)以避免更加嚴(yán)重的并發(fā)癥。關(guān)于食管支架的放置時(shí)間，臨床治療經(jīng)驗(yàn)表明4～8周較為合適，支架放置時(shí)間過短，狹窄段瘢痕組織不能重塑，易發(fā)生復(fù)發(fā)性狹窄，而放置時(shí)間過長，則難免會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的結(jié)締組織增生，使支架難以取出[13]。

本研究中雖然外科手術(shù)后腐蝕性食管狹窄緩解率為100%，然而外科手術(shù)存在創(chuàng)傷大、相對(duì)復(fù)雜、難度高及術(shù)后并發(fā)癥等問題，有待進(jìn)一步評(píng)估患者長期生存質(zhì)量來判斷其應(yīng)用價(jià)值。目前腐蝕性上消化道狹窄的外科手術(shù)治療仍具有挑戰(zhàn)性[14]。

綜上所述，成人患者與未成年患者腐蝕性上消化道狹窄的治療方式、并發(fā)癥及療效無顯著差異，狹窄擴(kuò)張術(shù)是主要治療方式，患者術(shù)后臨床緩解率高。支架置入術(shù)可較長時(shí)間維持足夠的進(jìn)食管腔，避免反復(fù)多次擴(kuò)張。但是，各類治療方法的并發(fā)癥發(fā)生率均不低，臨床工作中應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，注意治療方案的設(shè)計(jì)和術(shù)后監(jiān)護(hù)及復(fù)查。