布托啡諾在房顫患者射頻導(dǎo)管消融術(shù)中的應(yīng)用

谷曉珂，張偉，栗樂樂

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學部，河南 鄭州 450052)

目前指南推薦將導(dǎo)管消融術(shù)作為陣發(fā)性房顫和藥物治療無效的持續(xù)性房顫的一線治療方法[1]?，F(xiàn)房顫患者的射頻消融術(shù)多在局麻輔助芬太尼等麻醉藥物下完成，但射頻消融術(shù)持續(xù)約2～4 h，要求電生理定位準確，消融時疼痛感強烈，患者配合難度大。芬太尼作為常用阿片類鎮(zhèn)痛藥，在鎮(zhèn)痛的同時易導(dǎo)致呼吸抑制、惡心嘔吐、藥物依賴等不良反應(yīng)。布托啡諾作為一種合成的阿片受體激動-拮抗劑，主要激動κ受體，鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的5～8倍，鎮(zhèn)痛作用強，作用時間長，給藥方便，兼具鎮(zhèn)靜效果好及不良反應(yīng)少等優(yōu)點。本研究旨在比較布托啡諾與芬太尼在房顫射頻消融術(shù)中的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，尋求更佳的麻醉方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鄭州大學第一附屬醫(yī)院2018年12月至2019年5月擬擇期接受房顫射頻導(dǎo)管消融術(shù)治療的80例患者為研究對象。(1)納入標準：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；②年齡30～65歲；③癥狀性、藥物難治性房顫；④第1次接受心臟射頻消融術(shù)治療。(2)排除標準：①近期重復(fù)使用麻醉止痛藥，且對阿片類藥物耐受；②合并心肌梗死、心室功能障礙、冠狀動脈功能不全；③合并有嚴重緩慢性心律失常，如病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；④合并嚴重的肺部疾病、嚴重貧血或血小板減低癥、未經(jīng)治療的甲亢、嚴重的肝腎功能不全；⑤合并腦損傷和顱內(nèi)壓升高；⑥患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或服用興奮中樞神經(jīng)的藥物，或有呼吸功能缺陷；⑦近1周內(nèi)有飲酒史；⑧有精神疾病或癲癇病史；⑨對本研究藥物及抗凝藥物過敏。按隨機數(shù)表法將患者分為芬太尼組和布托啡諾組，每組40例。芬太尼組：男12例，女28例；年齡44～65歲，平均(58.73±3.60)歲；體質(zhì)量64～87 kg，平均(73.18±5.85)kg；手術(shù)時間120～210 min，平均(160.64±19.81)min。布托啡諾組：男14例，女26例；年齡42～64歲，平均(57.40±3.50)歲；體質(zhì)量60～85 kg，平均(70.68±5.16)kg；手術(shù)時間125～220 min，平均(159.75±23.26)min。兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)鄭州大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h?；颊呷胧液箝_放靜脈通路，常規(guī)心電監(jiān)護和電生理監(jiān)測，術(shù)中常規(guī)鼻導(dǎo)管給氧，氧流量4 L·min-1，射頻導(dǎo)管消融術(shù)由同一經(jīng)驗豐富的電生理醫(yī)生完成。芬太尼組手術(shù)開始前靜脈注射芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054256)1 μg·kg-1，隨后以1 μg·kg-1·h-1的速度持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束；布托啡諾組手術(shù)開始前單次靜脈注射布托啡諾(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20143106) 30 μg·kg-1。環(huán)肺靜脈消融和手術(shù)結(jié)束時對患者進行視覺模擬評分(visual analog score，VAS)，芬太尼組評分>4分或出現(xiàn)明顯體動者追加芬太尼0.5 μg·kg-1，布托啡諾組評分>4分或出現(xiàn)明顯體動者追加布托啡諾0.5 mg，最大用藥量3 mg，若超過最大藥量鎮(zhèn)痛效果仍不滿意則改為全身麻醉。術(shù)中出現(xiàn)呼吸抑制(SpO2<90%或呼吸暫停>15 s)時進行托下頜處理，若未緩解可用面罩加壓給氧，必要時行機械通氣。術(shù)中收縮壓降低基礎(chǔ)值的20%或<80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，靜脈注射麻黃堿3～6 mg；術(shù)中每分鐘心率(heart rate，HR)<50次，靜脈注射阿托品0.2～0.3 mg。手術(shù)結(jié)束后，待患者呼吸循環(huán)功能平穩(wěn)后，送回病房。

1.3 觀察指標(1)入手術(shù)室時(T0)、用藥后即刻(T1)、射頻消融開始時(T2)、環(huán)肺靜脈消融時(T3)和手術(shù)結(jié)束時(T4)的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、脈搏血氧飽和度(saturation of pulse oxygen，SpO2)、HR。(2)T2和T3時VAS評分。(3)T2時Ramsay鎮(zhèn)靜評分。(4)術(shù)中呼吸抑制及麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。(5)手術(shù)時間、補救藥物使用情況及改全身麻醉例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中MAP、HR及SpO2兩組患者MAP、HR組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。T0時SpO2組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組T1、T2、T3、T4時SpO2均較T0時下降，布托啡諾組SpO2水平低于芬太尼組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者各時間點MAP、HR、SpO2水平比較

注：與同組T0時SpO2比，aP<0.05；與芬太尼組相應(yīng)時間點比，bP<0.05；MAP—平均動脈壓，HR—心率，SpO2—脈搏血氧飽和度；T0—入手術(shù)室時，T1—用藥后即刻，T2—射頻消融開始時，T3—環(huán)肺靜脈消融時，T4—手術(shù)結(jié)束時。

2.2 Ramsay評分及VAS評分T2時布托啡諾組患者Ramsay評分高于芬太尼組，T2、T3時布托啡諾組VAS評分低于芬太尼組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分比較分)

2.3 不良反應(yīng)兩組患者各不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

注：aP為連續(xù)校正的χ2檢驗得出。

2.4 補救藥物使用率及改全身麻醉率芬太尼組和布托啡諾組補救藥物使用率分別為52.5%(21/40)、2.5%(1/40)，布托啡諾組補救藥物使用率低于芬太尼組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=22.633，P<0.001)。兩組均未出現(xiàn)改全身麻醉完成手術(shù)的情況。

3 討論

在房顫患者心臟射頻消融術(shù)中，導(dǎo)管置入、心臟電復(fù)律及環(huán)肺靜脈消融等操作均可造成嚴重的疼痛感。目前心臟射頻消融術(shù)的最佳麻醉方式尚未確定。全身麻醉可減少患者情緒緊張引起的心律失常，消除體動對手術(shù)的影響，提高消融的準確度[2-4]，但全身麻醉管理較復(fù)雜，且會增加患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風險。另外，心臟射頻消融術(shù)多在導(dǎo)管室內(nèi)進行，手術(shù)量大且麻醉醫(yī)生嚴重短缺，故在我國全身麻醉心臟射頻消融術(shù)尚未廣泛應(yīng)用。清醒鎮(zhèn)靜時食管損傷發(fā)生率較低，患者術(shù)中血流動力學較穩(wěn)定，電生理醫(yī)生滿意率較高[5]。有研究表明，對于有嚴重系統(tǒng)性疾病或難以良好制動的患者，有必要施行全身麻醉，而對于其他患者，清醒鎮(zhèn)靜被推薦為標準麻醉管理方式[6-8]。目前臨床多由電生理醫(yī)生在局麻下輔助使用芬太尼、丙泊酚、咪達唑侖等鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥[9-11]，在缺少麻醉醫(yī)生監(jiān)護的情況下，手術(shù)過程中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度不易把控。對于普通患者，簡便、安全、有效的清醒鎮(zhèn)靜方案對手術(shù)成功至關(guān)重要。

布托啡諾是一種阿片受體激動-拮抗劑，主要激動κ受體，對μ受體有拮抗作用，對δ受體幾乎無作用。靜脈注射3～5 min后達峰值作用，單次使藥效維持時間為3～4 h[12]，基本可滿足房顫射頻消融術(shù)時長。由于布托啡諾對阿片受體的獨特作用，臨床應(yīng)用時具有以下特性：良好鎮(zhèn)痛的同時很少導(dǎo)致有臨床意義的呼吸抑制；較少引起平滑肌痙攣和胃腸活動減弱；皮膚瘙癢發(fā)生率極低，軀體依賴性極低；具有一定鎮(zhèn)靜作用[13]。目前布托啡諾已廣泛用于微創(chuàng)手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等方面，效果確切。此外，有研究表明布托啡諾可通過提高心肌抗氧化物酶活性、減少線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔的開放等機制，降低心肌氧化應(yīng)激損傷程度[14]。本研究顯示，布托啡諾組患者術(shù)中Ramsay評分高于芬太尼組，只有1例出現(xiàn)情緒不安，追加0.5 mg后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果滿意，余患者均可清醒配合完成手術(shù)。布托啡諾組T3時VAS評分均在4分以下，低于芬太尼組。雖然芬太尼組呼吸抑制的發(fā)生率高于布托啡諾組，但差異無統(tǒng)計學意義，所有患者SpO2均>90%，布托啡諾組用藥后SpO2略低于芬太尼組，這可能與電生理醫(yī)生芬太尼使用劑量較為謹慎有關(guān)，也可能與本研究納入病例數(shù)較少有關(guān)。

與芬太尼比，在普通患者房顫射頻消融術(shù)中應(yīng)用布托啡諾具有以下優(yōu)點：(1)布托啡諾單次給藥即可滿足手術(shù)需求，操作簡便，芬太尼消除半衰期短，需持續(xù)給藥，可能引起藥物蓄積；(2)布托啡諾無芬太尼的呼吸抑制、胸壁僵直等不良反應(yīng)；(3)布托啡諾藥物成癮性小，屬第二類精神藥品，電生理醫(yī)生可使用，而芬太尼屬于麻醉藥品，需具備麻醉藥物處方資質(zhì)的專職人員管理和使用。

綜上所述，與芬太尼比，布托啡諾用于無嚴重系統(tǒng)性疾病等的普通房顫患者射頻消融術(shù)中，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好，患者血流動力學穩(wěn)定，操作簡便，值得臨床推廣應(yīng)用。