新生兒乳糜胸1例并文獻復習

張 艷，劉 洋

(天津市兒童醫院 新生兒內科，天津 300134)

新生兒乳糜胸是由于任何原因導致的乳糜液漏入胸腔而形成胸腔積液，引起嚴重呼吸、營養及免疫障礙的一種疾病。該病較罕見，發病率約為1/10000，病死率高達20%～50%[1]。本病病因常分為先天性和獲得性，先天性乳糜胸系胸導管發育缺如或部分梗阻及狹窄，和(或)淋巴管發育畸形所致，此類患兒多在生后即出現呼吸困難，甚至產檢即可發現胸腔積液、胎兒水腫等表現，且多合并有染色體異常；而獲得性乳糜胸主要由于生后胸導管或淋巴管損傷所致，以往產時頸椎及胸椎過度仰伸是導致獲得性乳糜胸的主要原因[2]。本文介紹1例新生兒乳糜胸診治經過以及文獻復習，以提高臨床醫生對于本病的認識。

1 臨床資料

患兒女，3天，主因“發現胸腔積液3天”于2018年7月20日我院就診。入院前3天，患兒母親(孕34+6周)常規行產前超聲發現“胎兒胸腔積液”，隨即住院觀察，于當天出現產兆，并順產分娩，患兒生后即出現呼吸困難，由當地醫院產科轉入兒科病房，予“無創呼吸機輔助通氣、抗感染、胸腔穿刺引流”等治療3天，胸腔積液反復增加，呼吸困難無明顯緩解，轉來我院。入院查體：體重2 810 g，身長50 cm，頭圍34 cm，胸圍33 cm，腹圍32 cm，體溫35.6 ℃，呼吸60次/min，脈搏132次/min，血壓65/35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意識清，精神弱，全身無明顯浮腫，呼吸促，三凹征(+)，顏面及肢端皮膚發紺明顯，經皮測血氧飽和度78%，前囟張力不高，雙側胸廓基本對稱，雙肺呼吸音減低，右側為著，雙肺可聞及痰鳴音，心音有力、律齊，未聞及雜音，腹軟不脹，肝臟右肋下1.0cm，手足末梢溫暖，脈搏尚有力，前臂內側毛細血管再充盈時間2 s。急診胸片示“新生兒肺炎、右側胸腔積液”；超聲示雙側胸腔積液(右側約40 mm，左側約28 mm)，腹部未見明顯異常。入院診斷：(1)新生兒胸腔積液。(2)新生兒肺炎。(3)早產兒(孕34+6周，AGA)?；純鹤≡汉罅⒓葱杏覀刃厍淮┐?，引流出黃色液體約50 ml(圖1), 隨后連接胸腔閉式引流。住院當天胸水常規回報示：外觀黃濁，蛋白+，白細胞9.03×109/L，單核8.9×109/L，多核0.13×109/L，考慮為乳糜液可能；后化驗逐步回報示：胸水膽固醇1.02 mmol/L，甘油三酯4.57 mmol/L；病原培養陰性?；純盒行厍婚]式引流后呼吸困難逐漸緩解，后予頭罩吸氧、持續胸腔閉式引流、禁食、完全腸外營養，靜脈補充免疫球蛋白、人血白蛋白、血漿支持等保守治療。住院2天，24小時內胸水引流量最多達190 ml，后逐漸減少。住院4天復查胸片提示右側少量胸腔積液，左側胸腔積液基本吸收。住院10天胸腔引流量減少(24小時內胸水引流量約10 ml)，行胸部非增強MRI掃描，發現患兒“胸導管于主動脈弓水平下方胸導管局部擴張”(圖2)。住院18天行胸片檢查未見胸腔積液，開始予患兒深度水解蛋白奶喂養，逐漸長奶，患兒一般狀況良好，住院23天好轉出院。住院期間查心電圖正常，超聲心動圖示動脈導管未閉、卵圓孔未閉；血、尿、便常規(-)；血生化：電解質、血糖、肝腎功能、心肌酶均正常；血甘油三酯0.7 mmol/L，膽固醇2.2 mmol/L，正常；血TORCH(弓形蟲、梅毒螺旋體、風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒)、支原體(MP)、衣原體(CP)、細小病毒B19、真菌及血培養均(-)；Ig正常；尿代謝病篩查:陰性；染色體：46XY。出院診斷：(1)新生兒先天性乳糜胸；(2)新生兒肺炎；(3)動脈導管未閉、卵圓孔未閉；(4)早產兒(孕34+6周，AGA)。出院后于我科門診隨診，逐漸增加奶量，至出院后半年更換為普通配方奶喂養，患兒無不適表現，至目前患兒輔食添加正常，生長發育及精神運動發育適齡。

圖1 乳糜液外觀

圖2 患兒胸部非增強MRI影像

2 討 論

2.1乳糜液的形成及胸導管解剖特征 人體經小腸上皮細胞吸收脂肪分解產物，其中短鏈及中鏈脂肪酸經一系列水解轉運過程后能夠直接吸收入血，而長鏈脂肪酸經分解再合成后在膽汁鹽的作用下，連同磷脂及膽固醇與脂蛋白等結合形成乳糜微粒，由小腸絨毛的中心乳糜管吸收，經腸淋巴管及腸干進入乳糜池，再通過胸導管最終匯入左頸內或左鎖骨下靜脈，進入體循環[3]。

胸導管在第2腰椎水平起始于乳糜池，向上走行至第12胸椎下緣附近經主動脈裂孔進入胸腔，在胸腔內胸導管介于食管后、脊柱右前、胸主動脈和奇靜脈之間[4]，在胸6-5椎體水平胸導管逐漸向左側斜行，進入上縱膈，最后跨越中線沿食管的左緣上行至胸廓上口，胸導管繼續向上達第7頸椎水平后進入靜脈角或左鎖骨下靜脈和左頸內靜脈中的任意一條[5]。基于胸導管走行特點，位于第6胸椎以下的胸導管損傷時常引起右側乳糜胸，而第5胸椎以上的胸導管受損時常引起左側乳糜胸。

2.2先天性乳糜胸診斷 先天性乳糜胸的標準有：出現癥狀時日齡小于28天；入院時年齡小于2個月；存在胸腔積液；胸水淋巴細胞數占80%以上，或甘油三酯含量>1.24 mmol/L和(或)外觀呈牛奶樣，但若穿刺時患兒尚未開奶，胸腔積液可呈淡黃色澄清液與血清相似[6]。故結合本文病例特點，診斷先天性乳糜胸明確。

為進一步明確病因，可完善病原、染色體、代謝病篩查以及影像學檢查。本例患兒血及乳糜液病原檢查均陰性，血染色體檢查未發現異常，尿代謝病篩查陰性，不支持感染、染色體異常及遺傳代謝性疾病。目前顯示胸導管的影像學方法主要有直接淋巴管造影術、核素淋巴顯像及核磁。淋巴管造影術是直接經淋巴管或者淋巴結注入造影劑，進行淋巴系統顯像；核素淋巴顯像是通過皮膚注射放射性核素示蹤劑，再用閃爍照相機得到核素在體內分布，以顯示淋巴管結構及功能。直接淋巴管造影術是淋巴管成像的"金標準", 核素淋巴顯像是目前臨床最常用的檢查方法[7], 但上述兩種方法均為有創，需引入外源性對比劑，有對比劑過敏風險、耗時長、有核素輻射等不足。此外，淋巴管有自發收縮功能，以及存在結構異?？赡?，這些因素均可能導致造影劑及核素在淋巴管處滯留，而不能上行至整個胸導管。而非增強MRI檢查不需要對比劑、無創、對于軟組織有很高的分辨率。Hayashi等[8]在1999年即利用非增強MRI來顯示胸導管，其后技術不斷更新，胸導管顯示率可達94%[9]。其缺點是不能反映淋巴管動態信息，以及存在由于自身生命活動所產出的影像偽影。綜合考慮新生兒期選擇無創、無核素輻射以及對于胸導管顯示率亦較高的非增強MRI檢查更實用，且容易得到家屬的配合。本文中患兒使用非增強MRI胸導管成像，結果提示胸導管于主動脈弓水平下方胸導管局部擴張，清楚顯示了胸導管走行及病變部位，明確病因，同時為后期可能的手術干預提供影像支持。

2.3乳糜胸治療 新生兒乳糜胸多采取內科保守治療，保守治愈率可達75%[10]。Bialkowski等[11]一項前瞻性研究顯示，90%以上乳糜胸患兒在早期需要呼吸機輔助通氣。大量胸腔積液引起呼吸困難時胸腔穿刺術和胸腔閉式引流術是呼吸支持的重要組成部分；同時，持續胸腔引流可使得臟層胸膜和壁層胸膜貼合，以阻止淋巴液漏出。

由于中短鏈脂肪酸可以直接吸收入血，而長鏈脂肪酸經多種生化作用形成乳糜液，故保守治療的重要措施就是要減少或禁止長鏈脂肪酸的攝入，飲水亦會引起胃腸道淋巴循環增加，故早期治療一般以禁食及全腸外營養為主，以減少乳糜液的產生。一般禁食至2周以上，胸腔積液減少可考慮逐漸恢復喂養。目前多選擇給予低脂、高蛋白、高熱量、富含中鏈三酰甘油(MCT)配方奶，以減少乳糜液形成，MCT配方奶喂養臨床應用已經較為普遍，一般喂養至生后6個月，胸腔積液無反復可改為普通配方奶喂養及添加輔食[12]。乳糜液中含有大量蛋白、脂肪、電解質及淋巴細胞等成分，故患兒胸腔積液丟失大量乳糜液后可出現感染、血栓、營養不良、電解質紊亂、免疫低下等并發癥。治療過程中，通常需補充血免疫球蛋白、白蛋白及血紅蛋白，必要時給予血漿輸注，以補充蛋白及凝血因子，改善循環[13]。

本例患兒生后即出現呼吸衰竭，予呼吸機輔助通氣治療及胸腔穿刺抽液后乳糜液仍反復增加，后予禁食、完全腸外營養、持續胸腔閉式引流后乳糜液逐漸減少。于住院18天胸片提示雙側未見胸腔積液，開始予深度水解蛋白奶喂養，此為目前臨床最易獲得的中鏈脂肪酸含量最高的配方奶(MCT含量>50%)。本例中患兒恢復較順利，治療中乳糜液引流量逐漸減少，未出現病情反復的情況，尚未使用其他藥物(奧曲肽)治療。

奧曲肽是一種長效生長抑素類似物，它主要通過抑制消化液分泌及釋放，引起血管收縮，減少淋巴液產生、回流及腸吸收，使胸導管漏口愈合[14]。其不良反應有肝腎功能損害、暫時性甲狀腺功能、血糖水平異常，甚至壞死性小腸結腸炎等。目前奧曲肽應用指征尚無統一標準，Pefisson等[15]研究顯示，奧曲肽治療組和對照組患兒病情恢復差異無統計學意義。

多數患兒經內科2～4周保守治療后可治愈，內科治療無效后少數需外科手術治療，主要手術方法包括胸導管結扎術、胸膜腹膜分流術、胸膜剝離術、胸膜固定術等。由于需外科干預的患兒多為胸水反復增加、水腫明顯、營養狀況較差，故預后效果欠佳。

新生兒乳糜胸是一種較罕見疾病。先天性乳糜胸在胎兒期即可出現，以孕32～33周多見，由產前超聲可發現胸腔積液。其病因以先天性胸導管及淋巴管發育異常多見。臨床多合并有肺發育不良、胎兒水腫以及早產分娩風險。診斷可通過胸腔積液中淋巴細胞數量，甘油三酯、膽固醇水平等指標確診。胸導管非增強MRI檢查無創、無輻射，可以為患兒進一步尋找病變部位提供幫助。有研究提示單側胸腔積液、未合并胎兒水腫的患兒，存活率可達73%～100%，且預后較好[16]。大多患者經保守治療有效，以胸腔引流、飲食調整、營養支持為主，藥物治療目前以奧曲肽應用最廣，但療效不確定；保守治療失敗，特別是出現并發癥者，可選擇手術治療。而胎齡小于 34 周早產、低出生體重、存在胎兒水腫、大量胸腔積液、合并腹腔積液及遺傳代謝性疾病的患兒，則預后很差[17]。