【危重癥肺炎患者的氣道管理】

文/胡韻魏菁周劍平（上海瑞金醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）編輯/清風(fēng)

危重癥肺炎患者病情復(fù)雜，變化迅速，大部分患者都屬于輕癥患者，少部分患者因?yàn)楦鞣N原因會(huì)轉(zhuǎn)為重癥或危重癥患者，而后者嚴(yán)重危害患者的生命。

所謂危重癥肺炎患者，大多處于昏迷狀態(tài)、意識(shí)不清、自主呼吸存在困難，往往需要通過氣管插管或氣管切開建立人工氣道并連接呼吸機(jī)輔助通氣，病情更為嚴(yán)重的患者則在原有呼吸機(jī)基礎(chǔ)上需要應(yīng)用ECMO技術(shù)（體外人工肺）。人工氣道的建立使我們的下呼吸道（聲門以下的位置）和外界的呼吸機(jī)進(jìn)行了關(guān)聯(lián)，作為搶救措施之一，可以幫助危重癥患者糾正呼吸衰竭狀態(tài)，保持人體所需要的氧合水平。但日復(fù)一日的人工氣道管理工作必須及時(shí)、有效且到位。

1.人工氣道管理

行氣管插管的患者需妥善固定氣管導(dǎo)管，每班交接時(shí)均要記錄插管深度。對(duì)于行氣管切開患者，應(yīng)保持敷料清潔、干燥，每日三次行氣切護(hù)理，由兩位專科護(hù)士同時(shí)進(jìn)行操作，一人負(fù)責(zé)固定，防止導(dǎo)管滑脫。

2.人工氣道濕化

建立人工氣道后，患者呼吸道的加濕、加溫作用喪失，無法及時(shí)清理和排出氣道內(nèi)分泌物。因此，護(hù)理人員需要加強(qiáng)氣道護(hù)理。可將少許滅菌注射用水注入氣道內(nèi)，根據(jù)痰液的黏稠度及時(shí)評(píng)價(jià)濕化效果。

3.經(jīng)人工氣道吸痰

（1）盡量采用密閉式吸痰管，避免分泌物暴露于室內(nèi)。

（2）吸痰前，首先要做好自我防護(hù)，帶防護(hù)面屏，必要時(shí)穿戴正壓通氣防護(hù)服。

（3）手消毒后，按呼吸機(jī)100%純氧給氧2分鐘，并再次檢查吸痰管密閉性。

（4）吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷氣道，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，連續(xù)吸痰不超過3次。

（5）停止吸痰后，應(yīng)將負(fù)壓按鈕成關(guān)閉狀態(tài)，并再次給純氧2分鐘。

（6）每周更換2次密閉式吸痰管，如管道內(nèi)有痰液堵塞或污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。

4.防止誤吸

要規(guī)范進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，降低患者誤吸及返流的風(fēng)險(xiǎn)。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中，注意密切觀察，如患者出現(xiàn)嘔吐和腹脹等癥狀時(shí)，注意減慢腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注速度或者減少輸注總量。

5.并發(fā)癥護(hù)理

在特殊時(shí)期，危重癥患者自身抵抗力低下，自我防御的屏障功能破壞，極易出現(xiàn)繼發(fā)感染，因此，對(duì)危重癥患者實(shí)施護(hù)理工作必須嚴(yán)格控制院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。每日3次用消毒濕巾擦拭所有儀器，定時(shí)消毒病房，注意各項(xiàng)無菌操作原則。每周更換兩次呼吸機(jī)管道，每日更換呼吸機(jī)濕化水。每日3次對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔衛(wèi)生。

6.相關(guān)儀器的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)

實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)或ECMO等相關(guān)的性能，如有報(bào)警聲響要及時(shí)尋找原因，及時(shí)告知醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，注意觀察患者生命體征變換，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)根據(jù)防范預(yù)案進(jìn)行處理。

7.心理護(hù)理

危重癥肺炎患者容易產(chǎn)生孤獨(dú)、恐懼和抑郁等情緒，而且患者需要在單獨(dú)密閉的負(fù)壓病房中接受救治，會(huì)加重緊張和恐懼的心理。不良應(yīng)激反應(yīng)會(huì)影響治療效果。護(hù)理人員必須對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，通過語(yǔ)言安慰、眼神交流來給患者加油鼓勁，提高其治療配合度。

8.自身防護(hù)

在為危重癥肺炎患者進(jìn)行護(hù)理工作中，自身防護(hù)工作務(wù)必要做好。在實(shí)施人工氣道管理過程中，存在近距離氣溶膠噴濺風(fēng)險(xiǎn)，因此，應(yīng)該嚴(yán)格按照要求穿戴防護(hù)服、面屏、護(hù)目鏡。同時(shí)要合理安排體力，在負(fù)壓病房工作持續(xù)4個(gè)小時(shí)，建議適當(dāng)休息和補(bǔ)充水分、食物，只有保證自身安全，才能更好地為病患服務(wù)。

在這場(chǎng)戰(zhàn)“疫”中，無論是醫(yī)生、護(hù)士還有其他醫(yī)務(wù)工作人員，我們都堅(jiān)守在各自的崗位上，守護(hù)病患的生命，守護(hù)生命的尊嚴(yán)，守護(hù)白衣天使的職責(zé)。