3D打印定位穿刺角度引導器聯合DSA在三叉神經半月節射頻熱凝術中的應用

賴尚導 陳偉元 黃喬東 劉炯峰 李寶洲 葉敏 季達峰 張愈峰

【摘要】 目的：探討三叉神經半月節射頻熱凝術中應用3D打印定位穿刺角度引導器的臨床價值。方法：抽選2017年11月-2019年6月本院收治的20例三叉神經痛患者納入研究組，均在三叉神經半月節射頻熱凝術中應用3D打印定位穿刺角度引導器穿刺。選取在DSA透視下行傳統定位穿刺操作的20例三叉神經痛患者作為對照組。對比兩組穿刺操作時間、穿刺成功時的進針深度、疼痛程度、術中不適癥狀、術后并發癥等情況。結果：全部患者穿刺成功率為100%，研究組穿刺操作時間短于對照組（P<0.05）;兩組穿刺進針深度比較差異無統計學意義（P>0.05）;研究組疼痛程度低于對照組（P<0.05）;所有患者均未出現術中不適癥狀;研究組術后并發癥發生率低于對照組（P<0.05）。結論：三叉神經半月節射頻熱凝術中應用3D打印定位穿刺角度引導器聯合DSA引導穿刺，可操作性高，穿刺成功性高，相比于傳統定位穿刺操作，具有明顯優勢，不僅可縮短操作時間，還可有效緩解疼痛，降低術后并發癥的風險，具有良好的應用價值。

【關鍵詞】 三叉神經 半月節射頻熱凝術 3D打印定位穿刺角度引導器

Application of 3D Printing and Positioning Puncture Angle Guide Combined with DSA in Radiofrequency Thermocoagulation of Trigeminal Ganglion/LAI Shangdao， CHEN Weiyuan， HUANG Qiaodong， LIU Jiongfeng， LI Baozhou， YE Min， JI Dafeng， ZHANG Yufeng. //Medical Innovation of China， 2020， 17（13）： 0-064

[Abstract] Objective： To discuss the clinical value of 3D printing and positioning puncture angle guide in radiofrequency thermocoagulation of trigeminal ganglion. Method： Twenty patients with trigeminal neuralgia admitted to our hospital from November 2017 to June 2019 were enrolled in the study group， all patients were punctured with 3D printing positioning puncture angle guide during radiofrequency thermocoagulation of trigeminal ganglion. Twenty patients undergoing traditional positioning puncture under DSA fluoroscopy were selected as the control group. The puncture operation time， puncture depth at the time of puncture success， degree of pain， intraoperative discomfort symptoms， postoperative complications of two groups were compared. Result： The puncture success rate of all patients was 100%. The average puncture operation time of the study group was shorter than that of the control group （P<0.05）. However， the puncture depth of two groups compared， there was no statistical significance （P>0.05）. The degree of pain in the study group was lower than that in the control group （P<0.05）. No intraoperative discomfort occurred in all patients of two groups. The rate of postoperative complications in the study group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of 3D printing and positioning puncture angle guide combined with DSA to guide puncture in radiofrequency thermocoagulation of trigeminal semilunar ganglion， it has high maneuverability and success. Compared with traditional positioning puncture operation， it has obvious advantages， it can not only shorten the operation time， but also effectively alleviate pain and reduce the risk of complications after operation. It has a good application value.

[Key words] Trigeminal nerve Radiofrequency thermocoagulation of semilunar ganglion 3D printing and positioning puncture angle guide

First-authors address： Peoples Hospital of Meizhou City， Meizhou 514031， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.13.015

三叉神經痛指于三叉神經支配區域內存在陣發性、短暫性疼痛，且疼痛反復發作。在目前臨床中該疾病有原發性與繼發性之分，其中原發性發病率較高。治療不及時或不充分，則會對患者精神乃至生命安全構成重大威脅。由于該疾病的病因、發病機制尚未明確與統一，難以選取針對性有效性的治療方法[1]。近年來不斷加大對三叉神經痛的研究力度，發現可通過藥物療法、射頻熱凝術、微球囊壓迫術、微血管減壓手術等進行干預，各干預方式均存在一定的利弊，而射頻熱凝術因創傷程度輕、操作便捷、疼痛不明顯、并發癥少等優勢而被常用于治療該疾病[2]。另外，卵圓孔解剖結構具有相對復雜性，反復穿刺會對其鄰近組織造成損害，同時增加并發癥的風險，穿刺成功率低。基于網絡技術高速發展環境下，3D數字化技術在多個領域中得到大力推廣普及[3-4]。鑒于此，在本次研究中，探討三叉神經半月節射頻熱凝術中應用3D打印定位穿刺角度引導器的臨床價值?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽選2017年11月-2019年6月梅州市人民醫院收治的三叉神經半月節射頻熱凝術中應用3D打印定位穿刺角度引導器穿刺的20例三叉神經痛患者納入研究組，選取DSA透視下行傳統定位穿刺操作的20例三叉神經痛患者作為對照組。納入標準：確診三叉神經痛;整體狀況良好，無認知功能障礙;與患方簽署手術知情同意書。排除標準：凝血功能障礙;合并心肝腎功能不全;（3）顱內占位。本研究已經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 手術過程：患者入室后取仰臥位，固定頭部與四肢，吸氧并開放靜脈通道，同時監測血壓、心率及血氧飽和度，頜面部予1%聚維酮碘消毒后鋪無菌手術巾。觀察組：將術前定制的3D打印個性化導航系統置于患者面部，保證其與面部皮膚緊密貼合，2%鹽酸利多卡因（生產廠家：山東華魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H37022768，規格：10 mL︰0.2 g）3 mL行局部浸潤麻醉，射頻穿刺針（射頻熱凝電極套管針，生產廠家：英諾曼德醫療科技有限公司，型號：RF cannula）穿刺至導航系統預先測量的深度，在接近目標距離時有突破感，患者可出現支配區麻木放電感。整個過程在數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）前外下斜位及側位透視下證實穿刺到位。對照組：單純使用傳統DSA前外下斜位及側位透視下證實穿刺到位。兩組患者均取出穿刺針芯，回抽無血無腦脊液后插入射頻電極進行電阻抗及高、低頻感覺和運動電生理測試（射頻控溫熱凝器，生產廠家：北京北琪醫療科技有限公司，型號：R-2000B M2）。若感覺測試（高頻電流：100 Hz，500 μs，0.2～0.5 mA）能誘發復制出原疼痛區域疼痛，則予丙泊酚（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20123138，規格：20 mL︰0.2 g）

1 mg/kg靜脈麻醉處理，麻醉起效后執行參數為72 ℃、90 s的連續射頻熱凝治療，并重復2～3個周期。操作期間連續監測血壓、心率、指脈氧飽和度。治療后測試并標示出其感覺減退范圍。

1.3 觀察指標與評定標準 對比兩組穿刺操作時間（從穿刺開始至0.5 mA電刺激能誘發出三叉神經支配區異樣感的時間）、穿刺成功時的進針深度（從導孔外口開始計算）、疼痛緩解程度、術中不適癥狀、術后并發癥等情況。疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS），分值0～10分，分值越高疼痛嚴重程度越明顯。術后并發癥包括面部腫脹、頭暈惡心、咬肌無力、眼干不適、腦脊液漏、顱內出血、死亡等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男7例，女13例;年齡48～92歲，平均（54.13±2.90）歲。對照組男8例，女12例;年齡54～89歲，平均（54.13±2.90）歲。兩組性別、年齡比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組穿刺操作情況比較 全部患者穿刺成功率為100%。研究組穿刺操作時間短于對照組（P<0.05），兩組穿刺進針深度比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組疼痛情況比較 兩組術前疼痛評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;研究組術后疼痛評分低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術中不適癥狀 兩組患者術中均未出現不適癥狀。

2.5 兩組術后并發癥情況 研究組術后并發癥發生率低于對照組（字2=14.736 2，P=0.000 0），見表3。

3 討論

當前臨床提升一次性穿刺成功率的方式有數字血管減影造影術、透視引導、CT等，多項臨床實踐得出C臂機X線定位不準確，由于模糊而可能需要進行反復穿刺操作，這樣一來就容易導致周圍組織損害、輻射損傷等，風險性相對較高[5-7]。文獻[8]報道，借助神經導航系統、三維CT重建的方式進行穿刺操作，雖可確保穿刺定位準確，減少操作時間，但其輻射較大且醫療費用較高，難以擴大應用發展領域。在1914年，Hartel國外學者首次提出應用經皮穿刺三叉神經切斷術對三叉神經痛患者進行治療[9]。隨后有研究指出，還可采用經皮卵圓孔穿刺三叉神經半月節射頻熱凝術的治療方式，對疼痛緩解有很大的幫助[10]。但該穿刺方式對卵圓孔解剖結構具有較高要求，穿刺偏差的可能概率較高。故而，逐漸試圖借助影像學定位以確保定位準確性以及穿刺成功率的提升，但穿刺失敗的可能性仍然存在。

有研究者指出，為了提高穿刺定位準確性與成功率，一方面需要憑借臨床經驗豐富的醫師，另一方面還需充分了解與掌握卵圓孔解剖結構[11]。臨床醫師依據操作規范進行體表解剖定位，憑借個人經驗進行穿刺，有時需要反復穿刺，反復透視，不僅會對患者造成一定的損傷，而且存在穿刺不到位的可能。3D打印定位穿刺角度引導器預先設定好穿刺路徑和進針深度，可確保穿刺精準到位，降低透視輻射量，減少患者的身心傷害，縮短手術時間，提高手術的成功率，減少手術并發癥[12-14]。從經濟效益方面來看，2013年度統計報告指出，全球3D打印應用在醫學領域達到3.3億美元。目前，3D打印定位穿刺角度引導器收費標準在1 500～3 800元，預期三年內實現100萬的年創收利潤，對于醫院的業務增長會有顯著幫助[15]。從社會效益方面來看，三叉神經半月節射頻熱凝術中應用3D打印定位穿刺角度引導器項目促進了企業與醫院之間的產學研合作，推進了醫院實現科技創新的步伐，并且會大大提升醫院的社會形象，樹立醫院口碑，提高醫院在省內外的學術影響力[16]。

文獻[17]報道，左右兩側卵圓孔長、寬、面積均沒有顯著差異性，但在穿刺操作時，每個患者的卵圓孔都有所不同，如有些患者的卵圓孔較為狹窄，而有些患者伴有骨巖部增生。若應用常規穿刺操作，成功性較低。通過網絡模擬人體技術，有利于設計出合適釘道，可有效預防對關鍵解剖結構造成損傷，還可直接進入到病灶組織內[18]。除此之外，3D打印定位導航系統能夠讓資歷較淺的醫師成功上手，同時還可大幅縮短穿刺操作時間，與傳統定位穿刺操作技術比較，3D打印定位穿刺角度引導器使得穿刺操作變得更快、更準確[19]。值得注意的是，該技術需要依靠CT資料，受到血管組織的影響，其CT值較小，難以清楚顯示于圖像上，繼而就無法構建血管模型，血管損傷的可能性也隨之增加[20]。所以，建議術前臨床醫務人員應指導患者接受增強CT掃描。

本研究結果顯示，全部患者穿刺成功率為100%，提示應用3D打印定位穿刺角度引導器可確保一次性穿刺成功性，避免因反復穿刺給患者增添痛苦。研究組平均穿刺操作時間短于對照組（P<0.05）;兩組穿刺進針深度比較，差異無統計學意義（P>0.05）;研究組疼痛程度低于對照組（P<0.05）;所有患者術中均未出現不適癥狀;研究組術后并發癥發生率低于對照組（P<0.05）。

綜上所述，三叉神經半月節射頻熱凝術中應用3D打印定位穿刺角度引導器，可操作性高，穿刺成功率高，相比于傳統定位穿刺操作，具有明顯優勢，不僅可縮短操作時長，還可有效緩解疼痛，降低術后并發癥風險，具有良好的應用價值。

參考文獻

[1]郭志鋼，李朝暉，杜超，等.立體定向聯合三維CT重建在三叉神經半月節射頻熱凝術中的應用[J].中華神經外科雜志，2017，33（10）：1030-1034.

[2]董濤，王大堃，劉金道，等.神經導航系統引導下卵圓孔定位穿刺在半月神經節射頻熱凝術治療三叉神經痛中的作用[J].神經損傷與功能重建，2017，12（6）：518-519.

[3]劉東陽，黃喬東，盧振和.X線引導下經卵圓孔三叉神經半月節射頻熱凝術治療原發性三叉神經痛療效觀察（附368例報道）[J].中華神經醫學雜志，2017，16（9）：947-949.

[4]楊立強，倪家驤，鄭長軍，等.CT引導下三叉神經半月節射頻熱凝術治療眼神經受累的老年原發性三叉神經痛的臨床效果[J].中國老年學雜志，2017，37（6）：1484-1485.

[5] Wan C，Dong M，Xi M，et al.Prospective Evaluation of Nasopharyngeal Intubation During Radiofrequency Thermocoagulation of the Trigeminal Ganglion[J].J Exp Orthop，2018，5（1）：8-12.

[6]楊立強，竇智，唐元章，等.三叉神經痛患者半月節射頻熱凝術前后靜息態fMRI的變化[J].中國介入影像與治療學，2017，14（2）：92-96.

[7]李志軍.神經節阻滯在三叉神經半月節射頻熱凝術的臨床應用[J].醫藥前沿，2017，7（6）：178-179.

[8]方勝春，公維義，蘆海燕，等.不同溫度經皮半月神經節射頻熱凝術治療單支三叉神經痛的療效及預后研究[J].中國全科醫學，2018，21（23）：2827-2832.

[9]繆小菊，唐濤.CT靶點定位半月神經節射頻熱凝配合阿霉素毀損術治療原發性三叉神經病的效果及護理[J].當代護士（中旬刊），2017（2）：40-42.

[10] Destegül D，I??k G，?zbek H，et al.Radiofrequency thermocoagulation for the treatment of lower extremity ischemic pain：Comparison of monopolar and bipolar modes[J].Agri，2017，29（2）：64-67.

[11]林圣美，張瑋，傅少雄，等.CT引導下經卵圓孔入路射頻熱凝術治療原發性三叉神經痛41例[J].福建醫藥雜志，2017，39（3）：134-137.

[12]張前西，申文.C臂引導下結合電刺激定位應用于三叉神經半月節射頻熱凝治療原發性上頜神經痛的效果[J].中國醫藥導報，2017，14（22）：80-83.

[13] Qu S，Zhu X，Wang T，et al.[The evaluation of curative effect of radiofrequency thermocoagulation on semilunar ganglion of aged patients with recurrent trigeminal neuralgia][J].Journal of Clinical Otorhinolaryngology Head & Neck Surgery，2016，30（2）：135-139.

[14]梁欣潔，鐘偉洋，周澤軍，等.X-線引導3D重建半月節射頻熱凝治療復發性三叉神經痛[J].中國疼痛醫學雜志，2018，24（5）：42-45.

[15]任小妹，沈秀華，黃冰，等.原發性三叉神經痛顱外非半月節射頻熱凝治療的護理[J].中華全科醫學，2017，15（11）：1987-1989.

[16] Cossu M，Cardinale F，Casaceli G，et al.Stereo-EEG-guided radiofrequency thermocoagulations[J].Epilepsia，2017，58（Suppl 3）：66-72.

[17]郭榮增，侯延發，游澤泓，等.3D-CT引導下經皮穿刺精確射頻熱凝治療三叉神經痛[J].立體定向和功能性神經外科雜志，2017，30（3）：153-156.

[18] K?rcelli A，Demir?ay E，?zel ?，et al.Radiofrequency thermocoagulation of the ganglion impar for coccydynia management：Long-term effects[J].Pain Practice，2018，18（20）：75-78.

[19]應翔，陳景南，陳可安，等.經皮穿刺微球囊壓迫三叉神經半月節治療三叉神經痛進展[J].浙江臨床醫學，2017，19（9）：1751-1753.

[20] Dimova P，De P L，Job-Chapron A S，et al.Radiofrequency thermocoagulation of the seizure-onset zone during stereoelectroencephalography[J].Epilepsia，2017，58（3）：381-392.

（收稿日期：2019-09-18） （本文編輯：程旭然）