腹主動脈球囊預置術聯合宮頸多重縫扎術預防兇險性前置胎盤產科大出血的研究

孫曉舟

【摘要】 目的：探討腹主動脈球囊預置術聯合宮頸多重縫扎術預防兇險性前置胎盤產科大出血的效果。方法：選取本院2018年1月-2019年3月兇險性前置胎盤患者83例作為研究對象，采用隨機數字表法分為腹主動脈組（n=41）與髂內動脈組（n=42）。腹主動脈組采用腹主動脈球囊預置術，髂內動脈采用髂內動脈球囊預置術，兩組剖宮產術后均行宮頸多重縫扎術。比較兩組手術相關指標、并發癥發生情況、子宮切除率及安全性指標。結果：腹主動脈組球囊預置術時間短于髂內動脈組，且術中失血量明顯少于髂內動脈組（P<0.05）。兩組動脈阻滯時間、術后24 h失血量與剖宮產手術時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組子宮切除率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組均無并發癥發生。腹主動脈組產婦與胎兒透視時間均短于髂內動脈組，且腹主動脈組產婦與胎兒輻射劑量均低于髂內動脈組（P<0.05）。結論：腹主動脈球囊預置術聯合宮頸多重縫扎術可更好地預防兇險性前置胎盤產科大出血，減少術中出血量，縮短球囊預置術與產婦和胎兒透視時間，降低產婦和胎兒輻射劑量，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 腹主動脈球囊預置術 宮頸多重環狀縫扎術 兇險性前置胎盤

Prevention of Severe Obstetric Hemorrhage of Pemicious Placenta Previa by Balloon Occlusion of Abdominal Aorta Combined with Multiple Cervical Cerclage/SUN Xiaozhou. //Medical Innovation of China， 2020， 17（13）： 0-052

[Abstract] Objective： To investigate the effect of balloon occlusion of abdominal aorta combined with multiple cervical cerclage for the prevention of severe obstetric hemorrhage of pemicious placenta previa. Method： A total of 83 patients with pemicious placenta previa from January 2018 to March 2019 in our hospital were selected as the study objects. They were divided into abdominal aorta group （n=41） and internal iliac artery group （n=42） according to the random number table method. The abdominal aorta group was treated with balloon occlusion of abdominal aorta， and the internal iliac artery was treated with balloon occlusion of internal iliac artery. After cesarean section， both groups were treated with multiple cervical cerclage. The operation related indexes， complications， hysterectomy rate and safety indexes were compared between the two groups. Result： The time of balloon occlusion in the abdominal aorta group was lower than that in the internal iliac artery group， and the intraoperative blood loss was significantly lower than that in the internal iliac artery group （P<0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in the time of artery block， blood loss at 24 h after operation and the time of cesarean section （P>0.05）. There was no significant difference in uterine resection rate between the two groups （P>0.05）. No complications occurred in both groups. The fluoroscopy time of parturients and fetuses in the abdominal aorta group were lower than those in the internal iliac artery group， and the radiation dose of parturients and fetuses in the abdominal aorta group were lower than those in the internal iliac artery group （P<0.05）. Conclusion： Balloon occlusion of abdominal aorta combined with multiple cervical cerclage can better prevent severe obstetric hemorrhage of pemicious placenta previa. It can reduce intraoperative blood loss， shorten balloon occlusion time and fluoroscopy time of parturients and fetuses， and reduce the radiation dose of parturients and fetuses， which is worthy of clinical application.

[Key words] Balloon occlusion of abdominal aorta Multiple cervical cerclage Pemicious placenta previa

First-authors address： The Central Hospital of Zhuanghe City， Zhuanghe 116400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.13.012

兇險性前置胎盤（pemicious placenta previa）顧名思義是前置胎盤中最危險的類型，是指有剖宮產史孕婦再次懷孕時并發前置胎盤，且胎盤附著于子宮瘢痕處[1]。兇險性前置胎盤以是否植入分為植入型和非植入型，前者在終止妊娠時會出現短時間內大量失血，是導致孕產婦子宮切除甚至死亡的重要原因[2-3]。隨著介入技術的應用，為了避免兇險性前置胎盤患者器官丟失，減少出血性休克的發生，目前臨床多通過介入方法，行髂內動脈球囊預置術和腹主動脈球囊預置術，此兩種方法的效果和安全性目前尚無定論[4-5]。為此，本研究對83例兇險性前置胎盤患者分別采用髂內動脈球囊預置術和腹主動脈球囊預置術聯合宮頸多重縫扎術綜合術式，評價此兩種方法在預防產科大出血的效果和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年1月-2019年3月兇險性前置胎盤患者83例作為研究對象。納入標準：均為有剖宮產史再次妊娠，且經超聲與MRI檢查均提示為完全性前置胎盤伴植入可能。排除標準：凝血功能障礙者;有介入治療禁忌證;合并嚴重內外科疾病。采用隨機數字表法分為腹主動脈組（n=41）與髂內動脈組（n=42），所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 腹主動脈組采用腹主動脈球囊預置術聯合宮頸多重縫扎術，于剖宮產術先送入放射介入科，動脈氧監測儀、有創血壓監測儀監測血壓和動脈氧，采用局部麻醉，于數字減影血管造影（DSA）系統顯影下，經右側股動脈采用Seldinger技術穿刺，插入12F動脈鞘，將10F球囊導管置于腹主動脈血管分叉上方，腎動脈下方后，注入0.9%氯化鈉溶液試驗性擴張球囊至雙足背動脈消失，確認球囊位置良好后即刻將球囊內0.9%氯化鈉溶液排空，并將體外導管固定于體表，包扎后將患者轉至手術室。術中取出胎兒斷臍后交臺下處理，由介入科醫師擴張預置球囊，每次球囊擴張時間10～15 min，根據手術和縫扎進展可反復擴張球囊，再次擴張時間隔不可少于2 min，球囊擴張及放液時密切監測動脈氧及雙下肢血壓。縫扎前先卵圓鉗鉗夾子宮切緣，宮腔用紗布壓迫后將子宮托出盆腔，仔細檢查并清除胎盤附著處的胎盤組織，暴露宮頸內口，將宮頸內口周圍的胎盤組織清除，于宮頸內口處沿宮腔側用0號薇喬線由下向上，分片區多重縫扎子宮下段前、后、左、右側壁胎盤附著處，檢查子宮下段胎盤植入及附著面無明顯活動性出血后，縫合子宮切口。其中2例胎盤植入過深患者加行雙側子宮動脈栓塞。術畢拔除導管鞘，股動脈穿刺點局部壓迫15 min，穿刺側下肢制動2 h。髂內動脈組采用髂內動脈球囊預置術聯合宮頸多重縫扎術，麻醉、血壓和動脈氧監測方法同腹主動脈組，于DSA系統顯影下經雙側股動脈入路采用Seldinger穿刺技術分別將5F動脈鞘置入雙側髂內動脈內，然后插入5F球囊導管，用稀釋對比劑充盈球囊，造影顯示球囊位于雙側髂內動脈主干內，確認球囊位置良好后即刻將球囊內稀釋對比劑排空并固定體外導管，包扎后將患者轉至手術室行剖宮產術。手術方法同腹主動脈組。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組手術相關指標，記錄并比較兩組球囊預置術時間、動脈阻滯時間、術中失血量、術后24 h失血量及剖宮產手術時間。（2）比較兩組并發癥發生情況及子宮切除率，并發癥包括死亡、血栓及下肢感覺障礙。（3）比較兩組安全性相關指標，包括產婦及胎兒透視時間與輻射劑量。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 腹主動脈組年齡28～41歲，平均（35.7±4.2）歲;孕次2～5次，平均（3.2±0.7）次;產次1～3次，平均（1.4±0.3）次。髂內動脈組年齡26～40歲，平均（36.1±3.9）歲;孕次2～5次，平均（3.0±0.8）次;產次1～3次，平均（1.3±0.3）次。兩組年齡、孕次及產次一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術相關指標比較 腹主動脈組球囊預置術時間短于髂內動脈組，且術中失血量明顯少于髂內動脈組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組動脈阻滯時間、術后24 h失血量與剖宮產手術時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組并發癥發生情況及子宮切除率比較 髂內動脈組3例因胎盤粘連植入面積廣泛，1例胎盤子宮下段大面積穿透性植入，出血洶涌，術中出血量2 180～3 024 mL，無法保留子宮行子宮切除術，子宮切除率為9.52%（4/42）。腹主動脈組3例因胎盤粘連植入面積廣泛，出血洶涌，術中出血量

1 973～3 005 mL，無法保留子宮行子宮切除術，子宮切除率為7.32%（3/41）。兩組子宮切除率比較，差異無統計學意義（字2=0.131，P=0.718）。兩組均無死亡、血栓及下肢感覺障礙并發癥發生。

2.4 兩組安全性指標比較 腹主動脈組產婦與胎兒透視時間均短于髂內動脈組，且腹主動脈組產婦與胎兒輻射劑量均低于髂內動脈組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

兇險性前置胎盤是剖宮產術后再次妊娠孕產婦最嚴重的并發癥之一，因術中出血量大，子宮切除率與死亡率較高而受到國內外學者的高度重視，采取積極有效的手段盡可能減少兇險性前置胎盤剖宮產術中的出血量是婦產科臨床研究的熱點[6]。有研究顯示，兇險型前置胎盤患者子宮切除率高達55%～75%，孕產婦死亡率高達7%[7]。美國醫學界2011年認為，兇險性前置胎盤最好的處理方法是擇期于孕34周左右終止妊娠，并主動行全子宮切除術[8]。但子宮切除術對于有保留子宮意愿的患者而言過于殘酷，近年來有關保留子宮的一種治療方法是將胎盤留在原位，但長時間滯留可出現出血、感染等繼發性并發癥，最終仍需切除子宮;另一種方法是切除局部植入部分，人工剝除胎盤，但有大量出血的風險[9]。由此可見，能否保留子宮的關鍵一是術中能否成功控制出血，二是剝離胎盤后創面的止血。近年來，隨著介入醫學在產科的應用技術不斷成熟，可采用髂內動脈球囊預置術與腹主動脈球囊預置術預防產科大出血。但何種方法更適用尚無定論。

本研究結果顯示，腹主動脈組球囊預置術時間短于髂內動脈組（P<0.05）。髂內動脈預置球囊時由于需行雙側髂內動脈阻滯，操作時間較長。而腹主動脈球囊預置術僅需將1根導管置于腎動脈遠端腹主動脈內，操作時間明顯縮短，而且步驟簡單。國際輻射防護委員會認為，胎兒放射線暴露劑量<100 mGy時，不會對其生長發育造成障礙[10-12]。本研究中腹主動脈組和髂內動脈組胎兒輻射劑量分別為（8.93±1.86）mGy、（15.27±2.60）mGy，均大大低于國際輻射防護委員會認可的放射線暴露劑量標準，說明兩種方法均有較高的安全性，但腹主動脈組產婦與胎兒透視時間均短于髂內動脈組，且產婦與胎兒輻射劑量均低于髂內動脈組（P<0.05），說明腹主動脈球囊預置術安全性更高。腹主動脈組術中失血量明顯少于髂內動脈組（P<0.05）。分析原因可能是子宮血供來源包括卵巢動脈子宮支和子宮動脈，腹主動脈球囊預置術可阻斷大部分子宮血液供應。而髂內動脈預置球囊術只能阻斷雙側髂動脈，不能阻滯其他血供[13-15]。

在創面止血縫合上目前常用的方法有U型縫合、B-lynch縫合、補丁型縫合及子宮下段環形縫合等[16-17]。筆者在實踐中發現，上述縫合術由于未針對創面血管和胎盤剝離面，縫合效果并不理想。為了降低術后24 h失血量，本研究采用宮頸多重縫扎術，暴露宮頸內口、子宮下段后，于宮頸內口處沿宮腔側由下向上，分片區多縫扎子宮下段前、后、左、右側壁胎盤附著處，直至無明顯大量活動性出血。兩組術后24 h失血量均未超過500 mL。本研究中髂內動脈組和腹主動脈組分別有4例和3例患者因胎盤粘連植入面積廣泛，術中出血洶涌無法保留子宮行子宮切除術，但兩組子宮切除率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

由于產婦分娩時血液處于高凝狀態，雖然相關研究認為動脈預置球囊在30 min內不會導致下肢缺血或盆腔臟器壞死，但長時間動脈預置球囊阻滯難免會出現血栓、下肢感覺障礙等并發癥[18-20]。對此，本研究在術中每次球囊擴張時間為10～15 min，如還未完成縫扎則再次擴張球囊，且兩次擴張球囊間隔時間不可少于2 min，并密切監測動脈氧及雙下肢血壓，兩組均無死亡病例，也無血栓、下肢感覺障礙等并發癥。

綜上所述，腹主動脈球囊預置術聯合宮頸多重縫扎術由介入醫師完成操作，阻斷范圍較廣，對周圍組織器官影響小，預防產科大出血效果較好，且無須產科醫生術中阻斷，可根據手術情況隨時擴張或終止阻滯，球囊預置術時間短，產婦和胎兒的透視時間與輻射劑量低，是兇險性前置胎盤產科大出血預防安全有效的方法，建議推廣應用。

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（收稿日期：2019-11-04） （本文編輯：田婧）