冠狀動脈功能血運重建時代平板運動試驗意義再認識

田麗丹

【摘要】本研究首先綜合評估了冠狀動脈功能血運重建，然后分析了冠狀動脈功能血運重建時代平板運動試驗的作用，最后再認識了平板運動試驗意義，現綜述如下。

【關鍵詞】冠狀動脈;功能血運重建;平板運動試驗

【中圖分類號】R543.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.4..02

FAME研究結果在極大程度上改變了經皮冠狀動脈介入治療血運重建，功能性血運重建時代逐漸將傳統的解剖性血運重建時代取代，其依據分別為對冠狀動脈狹窄引發心肌缺血情況進行評價、冠狀動脈造影狹窄程度[1]。本研究現就冠狀動脈功能血運重建時代平板運動試驗意義再認識作如下綜述。

1 冠狀動脈功能血運重建的綜合評估

近年來，相關醫學研究表明，有創冠狀動脈功能學評估在一定范圍內比單純CAG具有顯著優勢，更能有效指導臨床，主要參數為血流儲備分數（FFR）。因此，臨床普遍認為，在認識與評估冠狀動脈病變的過程中，不應該只給予解剖學的狹窄程度以充分重視，還應該給予這種狹窄引發的生理學與功能性改變以充分重視，從而使冠狀動脈病變的功能性血運重建得以實現。

通常情況下，臨床在功能學試驗結果缺乏的情況下進行CAG。近年來，相關醫學研究表明[7]，雖然重建引發下游組織缺血的病變能夠對患者預后進行改善，但是干預即便有狹窄但是卻不會引發下游組織缺血的病變并不一定能夠對患者預后進行改善。在對冠狀動脈臨界病變PCI指征進行指導的過程中，2009年美國心血管造影和介入學會（SCAI）、美國心臟病協會（AHA）、美國心臟病學會基因會（ACCF）指南在在IIa類適應癥中列入FFR技術，提升了其證據級別（B級→A級）。同時認為，在評估冠狀動脈功能的過程中，如果缺失或缺乏明確的無創性冠狀動脈功能檢測結果的情況下，可以對FFR進行應用。此外，如果患者具有明確的功能檢查陽性，符合CAG結果，或有心絞痛存在，那么就不應該對FFR進行應用。

對冠狀動脈病變進行綜合評估，一方面應該給予解剖學的狹窄程度以充分重視，另一方面還應該給予血管狹窄引發的功能性與生理學改變以充分重視，將PCI的指導設定為FFR技術，使冠狀動脈病變的功能性血運重建得以完全實現，促進了不必要支架置入的減少、支架相關風險的降低、患者住院時間的縮短、醫療費用的降低，最大化支架置入獲益，進一步優化并簡化PCI[2]。但是，FFR無法將斑塊易損性相關信息提供給臨床，進而無法使臨床對鈣化性斑塊、纖維性斑塊、軟斑塊進行區分。同時，在下游組織梗死或有微小血管病變存在提升組織阻力的情況下，由于上述病變會對冠狀動脈將最大充血獲取過來造成限制，因此會造成臨床過高估計FFR。

2 冠狀動脈功能血運重建時代平板運動試驗的作用

現階段，在對冠狀動脈狹窄病變引發功能性心肌缺血情況進行評價的過程中，經壓力導絲測定冠狀動脈血流儲備分數（FFR）得到了臨床的廣泛關注和充分重視，即在對狹窄病變遠端壓力/近端壓力進行測定的過程中在冠狀動脈在腺苷的作用下處于最大擴張狀態的情況下進行，如果FFR值在0.8以上，則說明冠狀動脈狹窄病變幾乎不可能引發心肌缺血，應該給予患者藥物保守治療;而如果FFR值在0.75以下，則說明冠狀動脈狹窄病變會引發心肌缺血，應該給予患者介入治療。臨床普遍認為，在評價冠狀動脈大血管狹窄功能性的過程中，可以將FFR作為一個有效的參考指標，在一些情況下，在單支血管或彌漫病變靶病變選擇的評價中，FFR是唯一方法。2011年SCAI/AHA/ACC PCI指南認為，在選擇直徑狹窄50～70%病變的治療策略的過程中，FFR可以作為IIa類適應癥。2010年歐洲心胸外科學會（EACTS）、歐洲心臟學會（ESC）PCI指南認為，在確定缺血相關病變的過程中，FFR可以作為I類適應癥。雖然在評價冠狀動脈狹窄功能性過程中，FFR發揮著極為重要的作用，將其作為常規檢查項目的國內導管室數量日益增多，但是，在冠狀動脈功能性血運重建的過程中，基礎的心電圖負荷運動試驗的意義與作用也應該受到充分重視，特別是現階段，在我國，無法開展FFR技術的導管室仍然占極大比例[3]。

現階段，在心電圖負荷運動試驗方法中，平板運動試驗最為常用，在篩查關系腦病、判斷罪犯血管、評估療效、評價存活心肌等過程中得到了廣泛應用，作為一項檢查方法具有較高的臨床應用價值。雖然在診斷冠心病的過程中，平板運動試驗缺乏較高的敏感性、特異性，但是在冠狀動脈功能性血運重建時代，應該再認識平板運動試驗的意義。如果平板運動試驗陽性，那么就應該介入治療臨界狹窄病變，可能不需要再測定FFR;而如果平板運動試驗陰性，那么即便患者有較為顯著的冠狀動脈狹窄存在，依據冠狀動脈功能性血運重建的新理念，也不需要給予其介入治療，可能也不需要再測定FFR。但是，現階段，臨床只給予了FFR以充分重視，而沒有給予平板運動試驗以充分重視，很多患者在冠狀動脈造影術前并沒有進行常規平板運動試驗，就在術中測定了FFR，臨床應該摒棄這種“棄簡就繁”的做法。平板運動試驗應該成為冠狀動脈介入治療術前的一項常規檢查項目，特別是在給予冠狀動脈功能性血運重建以充分重視的時代更不應該忽視平板運動試驗。

3 平板運動試驗意義再認識

和冠狀動脈造影結果相比，平板運動試驗結果包括陽性、陰性、可疑陽性、假陰性、假陽性，以往判斷標準為：假陽性：具有正常的冠狀動脈造影結果，冠狀動脈狹窄直徑在50%以下，平板運動試驗陽性;假陰性：冠狀動脈造影檢查發現有狹窄病變存在，冠狀動脈狹窄直徑在50%及以上，平板運動試驗陰性。現階段，臨床認為，該判斷標準有認識上的誤區存在，應該對其進行修正，考慮將平板運動試驗的假陰性、假陽性診斷廢棄，這是因為臨床只依據平板運動試驗結果不吻合冠狀動脈造影解剖情況而判斷為假陰性、假陽性，并不代表存在心肌缺血、不存在心肌缺血。但是，由于對假陰性、假陽性進行了應用，可能會混淆概念，從而造成臨床誤診。比如，即便平板運動試驗假陰性、冠狀動脈造影陽性，同時冠狀動脈有顯著狹窄存在，也無法確定應該給予患者介入治療，這是因為冠狀動脈功能性心肌缺血在次級量運動試驗下并不存在;而即便平板運動試驗假陽性，冠狀動脈造影陰性，也無法將平板運動試驗過程中冠狀動脈微循環障礙或痙攣可能引發的心肌缺血排除，但是在假陽性的影響下，患者可能在沒有接受有針對性的治療的情況下發生嚴重后果。可以理解平板運動試驗假陰性為沒有檢出冠狀動脈狹窄直徑在50%及以上的斑塊，而不能理解為沒有檢出心肌缺血。因此，臨床不應該依據冠狀動脈解剖學結果（冠狀動脈造影）對平板運動試驗結果的真和假進行判斷，進而選取臨床治療方案。

由于平板運動試驗能夠從功能上對冠狀動脈狹窄引發心肌缺血情況進行評價，同時和測定FFR相比具有更為簡便的操作、更為低廉的價格，且具有無創性，因此在重視冠狀動脈功能性血運重建時代，應該將其作為一種常規檢查項目在冠狀動脈造影前開展，將只給予有創高新技術以充分重視、沒有給予無創基礎檢查項目以充分重視的想現象糾正過來，同時重新再認識平板運動試驗的意義，此外進一步深入研究測定FFR和平板運動試驗的關系及對冠狀動脈功能性血運重建的指導作用。

參考文獻

[1] 張俊芳.運動平板試驗對心肌梗死后危險分層及處理的臨床價值[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2016，14（14）：1684-1685.

[2] 郭冰麗，張樹龍，高 森.平板運動試驗不同指標對冠心病的診斷價值[J].實用醫學雜志，2018，34（18）：3114-3117.

[3] 陳 鑫.驗前概率和運動平板試驗在女性可疑冠心病患者中的應用[J].中外醫療，2018，37（34）：1-3，7.