下肢靜脈潰瘍患者運動干預研究現狀

陸靜燕 沈俞萍

【摘要】靜脈潰瘍是一種常見的下肢足靴區病變，其病因主要為下肢靜脈高壓。這種疾病的治療難度大且容易復發，1年內的復發率可達28%[1]。在潰瘍影響下，患者會因為疼痛而導致生活質量嚴重下降。靜脈潰瘍屬于一種很嚴重的靜脈功能障礙，目前關于其治療相關的研究已經有很多，常用的療法為傷口處理和壓力治療，根據實際的經驗發現，其中15%～30%的患者，壓力治療方法無效，同時導致其腿部及踝部運動受到影響，在沒有有效的應對情況下可能導致腓腸肌萎縮相關的病變[2]。在實際治療過程中，可適當的增加其他的方法而促進愈合。國外制定的靜脈潰瘍的指南中給出了運動鍛煉療法，并認為這種方法可促進愈合[3]。對動脈系統疾病，目前運動療法已經廣泛應用，而靜脈系統疾病，這種方法的療效還不確定，其原因可能為運動鍛煉后，靜脈高壓會進一步提高。一些學者通過實驗研究發現，適當的運動鍛煉，有利于加速下肢靜脈潰瘍愈合[4]。本文對近年來下肢靜脈潰瘍的運動療法的研究情況進行綜述。

【關鍵詞】下肢靜脈潰瘍;運動干預;護理

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.1..02

1 運動干預依據

靜脈潰瘍是一種發病率較高的靜脈病變，研究發現其產生原因為慢性持續性靜脈高壓。相關研究結果表明慢性靜脈功能不全和小腿肌肉泵功能障礙存在一定相關性，與此相關的肌肉主要包括腓腸肌、足部肌肉等。近年來一些學者實驗研究發現，小腿肌肉泵功能不全對潰瘍愈合會產生阻礙作用[5]。肌泵可以為下肢靜脈回流提供動力支持，在靜脈循環中，足底泵、小腿肌肉泵、大腿肌肉泵起著重要的作用，不過進一步的研究發現，小腿腓腸肌的收縮可大幅度促進靜脈血循環而降低了靜脈壓。小腿肌肉泵位于下肢的下半部分，其和血壓存在密切關系，在運行過程中當下肢小腿收縮條件下，對應的壓力可以達到200 mmHg。小腿肌泵功能障礙情況下，小腿肌肉收縮后，靜脈血管功能受到明顯的影響，而導致靜脈壓力升高。運動鍛煉會增強小腿肌肉力量和關節活動，提高靜脈血流動力，從而增強小腿肌肉泵功能。理論分析可知，小腿肌肉的收縮功能可通過運動訓練來改善，在此基礎上有效的緩解靜脈潰瘍。

2 運動干預研究進展

2.1 運動的方式和種類抗

阻訓練：相關的訓練方式包括走路、跑步、騎車。柔韌訓練則包括四肢拉伸、踝周運動、趾曲等。一些研究者具體分析了走路的步數和潰瘍愈合的相關性，也有的則研究了踮腳尖運動對潰瘍愈合的影響。此運動可具體劃分為三類，分別為坐著和站著雙腿踮腳尖和單腿站立踮腳尖。進行運動訓練時，下肢的拉伸訓練可有效的促進靜脈回流，在較小的走路幅度下，也可以促進靜脈泵的循環作用。推薦復合訓練如踮腳尖+騎車+步行可以更好的促進潰瘍愈合。在拉伸運動中，患者雙下肢的小腿肌肉和韌帶被有效的拉伸，控制相應的力度不會引發不適感，各動作保持20s，在運動訓練基礎上同步的進行局部治療和壓力治療，這樣可更好的促進愈合。

2.2 運動周期

運動周期可根據時間進行劃分而分為短期和長期訓練。前一種時間一般為一周，觀察此時間段內患者血流動力學變化情況，每天3次。長期訓練一般控制時間為三個月，訓練后可觀察到踝關節活動范圍會明顯的擴大。每周2～5次，每次二十分鐘到一小時，為確保滿足訓練效果要求，在訓練過程中應該控制訓練強度達到最大忍受強度的80%，同時對訓練效果進行定期觀察[6]。

2.3 運動情況評估

運動訓練有一定適用性，其中一些患者并不適用，如疼痛性潰瘍者，感染性潰瘍者，存在其他心臟病變的，此外短時間內檢測到靜脈血栓者也不合適[7]。相關的測量包括主觀和客觀兩種形式，其中主觀測量主要采用量表、日記方式，而客觀測量主要的設備包括面積測量儀器、測力、計步器等。量表中應用比例高的包括SF-36、SF-12、SF-8評分量表[8]。活動日記則用于對研究對象的運動情況進行記錄，相關的記錄內容包括運動的類，狀況，病變水平。空氣體積主要和小腿靜脈容量、射血分數等存在相關性。可通過量角器來對踝關節活動范圍進行檢測。

3 運動干預的效果

3.1 血流動力學的改變

相關研究結果表明足踝“環轉”運動可有效的加速股靜脈血流，且效果明顯的高于深呼吸運動的。對比分析可知在提高股靜脈血流速度方面，深呼吸運動與足踝屈伸運動的效果基本上相一致。一些學者研究還發現一周的足部彎曲4kg抗阻力訓練，可有效的提高組靜脈搏出量，同時還增加了射血分數，還進行了隨訪研究，發現持續半年結構化運動后，患者的靜脈搏出量大幅度增加，而剩余容量分數則減少，而對慢性靜脈功能不全而言，這種改善效果更顯著[9]。可通過相關測力計檢測小腿肌肉力量，其計算方法為等速峰值力矩/體質量，在檢測過程中對慢速和快速峰值力矩進行分別檢測，結果發現訓練一段時間后，小腿肌肉力量會增強。不過靜脈充盈指數未發生明顯的變化，而射血分數增加，總體上看肌肉力量提升。

3.2 潰瘍傷口愈合率提高

一些學者進行了實驗研究結果發現，運動有助于促進潰瘍愈合，其對觀察組和對照組各13例患者進行為期三個月的對照研究，結果表明處理三個月后，其中觀察組的傷口面積縮小32%，不過二組的差異不存在統計意義[10]。Barwell等所做的研究結果表明，踝關節活動范圍和愈合存在相關性，進行對比分析發現在24周內，踝關節活動范圍<35°的13%的患者痊愈，而大于此范圍的愈合率為60%。進一步的研究發現，潰瘍部位也和愈合率存在相關性，比如腿部的潰瘍，適當的擴大趾曲翻轉的活動度后，潰瘍的愈合效果也明顯的提高[11]。

3.3 踝關節活動范圍加大

此類患者的趾曲、背曲活動范圍在運動訓練后會擴大。對患者進行一月的訓練后，其背曲的活動幅度擴大1.1°，二個月后則增加3.8°。趾曲的活動范圍，這種訓練過程中，每3周擴大的幅度為1.3°，二個月后達到4.6°。全關節活動范圍的增加幅度更大，達到了8.3°。不過有的學者所得結果相反，推測可知擴大背曲的活動度，則可能導致跟腱長度的增加，這樣會導致組織變得更松弛，由此可判斷出靜脈潰瘍和全踝部關節的活動范圍相關性并不確定[12]。

4 運動干預的依從性研究

患者依從性會受到如下因素的影響：疼痛、受傷、缺乏科學合理的訓練方式等。彈力襪穿著困難也會對此產生影響，研究發現鞋子的舒適度，醫患關系，壓力材料成本也和這些存在一定相關性[13]。在運動恢復和治療過程中，醫療人員制定出科學合理的患者適應健康管理制度，平時和患者進行積極有效的溝通，這對提高依從性有重要的意義。相關研究結果表明，短期七天訓練，在各種環境下，研究對象的依從性都可達到很高水平，根據統計結果表明延長運動時間后，患者在家自我運動的依從性有一定幅度的降低。MeagherH[14]進行此方面研究時，設置了運動組和觀察組進行對照研究，其中觀察組32例，每天有19例按照計劃進行運動，在這19例患者中，3個月后有效愈合的為18例，而運動組中達到訓練目標的為33%（6例患者），這些研究對象在12周內都痊愈。根據此結果也可以判斷出潰瘍治愈率和依從性存在正相關關系。

參考文獻

[1] Sankar Sinha，Sadhishaan Sreedharan，本刊編輯部.標準·方案·指南——全科醫療對下肢靜脈潰瘍的管理指南[J].中國全科醫學，2014，17（33）：3903-3905.

[2] 蔣琪霞.下肢靜脈性潰瘍預防與護理的循證實踐[J].上海護理，2014，14（03）：87-94.

[3] O'Donnell T J，Passman M A.Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery（SVS）and the American Venous Forum（AVF）--Management of venous leg ulcers.Introduction[J].J Vasc Surg，2014，60（2 Suppl）：1S-2S.

[4] 趙 靜，吳 玲.壓迫治療在下肢靜脈潰瘍患者中的應用[J].中華護理雜志，2015，50（06）：733-738.

[5] 戴薇薇，張其健，付小愛，等.濕性敷料聯合物理治療在1例下肢多處靜脈潰瘍患者傷口護理中的應用[J].中國護理管理，2017，17（12）：1711-1714.

[6] Xie T，Ye J，Rerkasem K，et al.The venous ulcer continues to be a clinical challenge：an update[J].Burns Trauma，2018，6：18.

[7] Araujo D N，Ribeiro C T，Maciel A C，et al.Physical exercise for the treatment of non-ulcerated chronic venous insufficiency[J].Cochrane Database Syst Rev，2016，12：D10637.

[8] Mcculloch J，Mahoney E，Mccallon S.Enhancing the role of physical therapy in venous leg ulcer management[J].JAMA Dermatol，2015，151（3）：327.

[9] Szewczyk M T，Jawien A，Cwajda-Bialasik J，et al.Randomized study assessing the influence of supervised exercises on ankle joint mobility in patients with venous leg ulcerations[J].Arch Med Sci，2010，6（6）：956-963.

[10] O'Brien J，Edwards H，Stewart I，et al.A home-based progressive resistance exercise programme for patients with venous leg ulcers：a feasibility study[J].Int Wound J，2013，10（4）：389-396.

[11] Yim E，Richmond N A，Baquerizo K，et al.The effect of ankle range of motion on venous ulcer healing rates[J].Wound Repair Regen，2014，22（4）：492-496.

[12] Kim T I，Forbang N I，Criqui M H，et al.Association of foot and ankle characteristics with progression of venous disease[J].Vasc Med，2015，20（2）：105-111.

[13] Kim T I，Forbang N I，Criqui M H，et al.Association of foot and ankle characteristics with progression of venous disease[J].Vasc Med，2015，20（2）：105-111.

[14] Meagher H，Ryan D，Clarke-Moloney M，et al.An experimental study of prescribed walking in the management of venous leg ulcers[J].J Wound Care，2012，21（9）：421-422，424-426，428.

本文編輯：董 京