九例色素減退性蕈樣肉芽腫臨床及病理分析

喬剛 雷杰豪 許愛娥

杭州市第三人民醫院皮膚科310009

通信作者：許愛娥，Email：xuaiehz@msn.com

蕈樣肉芽腫（MF）是一種發生于皮膚的低度惡性T細胞淋巴瘤，臨床上分為多種亞型，色素減退性MF（hypopigmented MF，HMF）是MF中比較少見的亞型［1］，皮損表現為色素減退斑點或者斑片，常分布于軀干和四肢近端等非曝光部位，易被誤診為白癜風、白色糠疹、炎癥后色素減退、麻風等［2］。我們回顧性分析9 例HMF 患者的臨床資料，總結該病的臨床、病理表現、治療、預后及隨訪情況。

一、一般資料

回顧性分析杭州市第三人民醫院皮膚科2014年5月至2018年4月確診的9例HMF患者臨床和病理資料。男7例，女2例，年齡6 ～29歲，平均12.4歲。病程最短6個月，最長3年，平均20.7個月。所有患者均處于T2N0M0/ⅠB期。

二、臨床資料

皮損位于軀干1例，軀干和四肢3例，同時累及軀干、四肢、頸部5 例。皮疹自出現到泛發至軀干四肢需2 ～20 個月，平均10.5個月。所有皮損均表現為色素減退斑，邊界不清，形狀欠規則，部分色素減退斑融合，2例色素減退斑上伴有鱗屑，皮損均無萎縮，未見浸潤性紅斑、丘疹，無明顯自覺癥狀，見圖1。3例首診時考慮HMF，余6例確診前疑診為白癜風（5例次）或白色糠疹（2例次），疑診患者從初診到確診平均需7 個月（2 ～19 個月），疑診為白癜風的患者經外用0.03%他克莫司、吡美莫司、他卡西醇治療皮損未見好轉。

三、實驗室檢查

所有患者血常規、紅細胞沉降率、肝腎功能、淋巴細胞亞群及免疫功能檢查均未見異常。

四、輔助檢查

Wood 燈下色素減退斑呈灰白色，熒光弱。皮膚鏡下9 例患者皮損處均可見白色鱗屑，其中5例血管模式呈精子樣、點狀或短線狀，見圖1。反射式共聚焦顯微鏡（RCM）檢查示，色素減退斑均表現為基底層色素輕度減退，未見明顯色素缺失，表皮及真表皮交界處可見高折光異形細胞，1例患者見少數低折光的圓形至橢圓形細胞聚集形成的囊泡樣結構。

五、病理學檢查

圖1 1例色素減退性蕈樣肉芽腫患者皮損臨床及皮膚鏡（×20）下表現 1A、1B：治療前背部散在多發色素減退性斑點、斑片，皮膚鏡下可見皮損處色素減退斑，有白色鱗屑及點狀、線狀和精子樣血管（紅圈）；1C、1D：治療后皮損完全消退，恢復正常膚色，皮膚鏡下無特殊改變；1E、1F：復發時背部散在多發色素減退斑，皮膚鏡下可見輕度色素減退，白色鱗屑及一致性分布的短棒狀、點狀及精子樣血管（紅圈）；1G、1H：再次治療后皮損恢復至正常膚色，皮膚鏡下可見毛囊周圍色素沉著，未見色素減退及血管結構

所有患者組織病理均表現為皮損表皮內數量不等的單個核細胞移入，真皮中淺層可見部分淋巴細胞異形，核大、濃染；3例可見部分細胞聚集成Pautrier微膿腫。9例患者免疫組化染色顯示，細胞表型均符合T 細胞表型，即CD3+/CD45RO+、CD20-/CD79α-、CD8+，6例CD4+。3例患者經治療達到臨床痊愈后再次行病理檢查，表皮大致正常，偶見單個核細胞移入，真皮淺層血管周圍少量淋巴細胞浸潤，未見異形淋巴細胞，符合HMF治愈期病理改變。2例痊愈2年后復發，再次行病理檢查，符合HMF改變，免疫組化染色顯示細胞表型與初次發病時一致，見圖2。

六、治療及隨訪

所有患者均采用窄譜中波紫外線（NB?UVB）治療，每3 天1次，起始照射劑量為0.4 J/cm2，至皮損完全消退后停止治療，累積治療25 ～43 次（中位次數為32），累積治療劑量為14.95 ～60.10（中位數為47.47）J/cm2。經3 ～6個月治療，所有患者均達到臨床治愈，皮損恢復至正常膚色。9例患者平均隨訪23.8個月，7例未復發，2例分別于隨訪21和26個月后復發，再次行NB?UVB治療，皮損全部消退，見圖1。

七、討論

與傳統MF相比，HMF發病及患者首診年齡均較小，是兒童MF報道最多的亞型。Castano等［3］報道50例HMF患者首診年齡平均為13.6（4 ～20）歲，遠低于傳統MF 的首診年齡55 ～60歲，男女比例為1.2∶1。本研究中患者首診平均年齡為12.4 歲，低于國外報道水平，男女比例與Castano 報道差別較大，可能與病例數少及病例主體為兒童有關。

HMF 臨床罕見，確診前易被誤診。本研究中除3 例首診考慮HMF 外，余6 例被疑診為白癜風5 例次、白色糠疹2 例次。HMF與白癜風鑒別一直是臨床難點［4］，兩者臨床表現存在差異，HMF皮損表現為色素減退斑片，好發于軀干、四肢，邊界不清，形狀欠規則，部分色素減退斑融合，可伴有鱗屑，既往有文獻報道部分患者色素減退斑上可見浸潤性紅丘疹或斑片［5］；白癜風皮損常為色素脫失斑，瓷白色，邊界清，邊緣色素沉著，皮損可累及全身及毛發，出現毛發變白［6］。同時兩者在Wood燈、皮膚鏡和RCM下特征也有顯著區別：Wood 燈下HMF 皮損呈灰白色，熒光弱，白癜風皮損表現為乳白色，強熒光；皮膚鏡下HMF 皮損區可見白色鱗屑和特征性精子樣及非典型精子樣血管，白癜風皮損區域可見毛囊周圍色素殘留，皮損周圍色素加深，部分可見毛細血管擴張及白色毛發［7］；RCM下HMF皮損表現為表皮各層及真表皮交界處較多高折光細胞，部分病例可見少數低折光的圓形至橢圓形細胞聚集形成的囊泡樣結構，基底層色素環折光減弱，色素環外較多高折光細胞分布［8］，白癜風皮損特征性表現為真表皮交界處色素環失去完整性或者完全缺失［9］。組織病理也可為兩者鑒別提供依據，El?Darouti等［10］研究發現，HMF皮損表皮浸潤明顯，基底細胞空泡樣變性，部分色素缺失，可見殘留黑素細胞，真皮乳頭內淋巴細胞浸潤及真皮纖維化變性；白癜風皮損多見基底膜灶性增厚，黑素小體及黑素細胞完全缺失，真皮乳頭淋巴細胞缺失或者稀疏。

圖2 1 例色素減退性蕈樣肉芽腫患者不同病期組織病理及免疫組化表現 初診時皮損表皮內見較多灶性淋巴細胞移入，部分形成Pautrier微膿瘍結構，真皮淺層血管周圍淋巴細胞浸潤；免疫組化示CD4、CD8均陽性，以CD8+T細胞浸潤為主；痊愈時皮損表皮大致正常，偶可見單個核細胞移入，真皮淺層血管周圍少量淋巴細胞浸潤，免疫組化示CD4、CD8均陽性。復發時皮損組織病理檢查示表皮內較多灶性淋巴細胞移入，部分形成Pautrier微膿瘍結構，真皮淺層血管周圍淋巴細胞浸潤；免疫組化結果與初診時類似

病理上，HMF皮損符合典型的MF表現，為異形淋巴細胞親表皮表現，并可形成典型的Pautrier微膿瘍。HMF細胞表型符合T細胞表型，但與經典MF以CD4+T細胞浸潤為主不同，HMF患者多以CD8+T細胞浸潤為主。Rodney等［11］報道12例HMF患者中CD8+T細胞優勢浸潤7例，CD4+T細胞優勢浸潤3 例，2 例CD4+T、CD8+T 細胞均優勢浸潤。本研究中3例僅CD8陽性，6例CD8、CD4均陽性。3例在色素減退性皮損完全恢復后，原色素減退皮損處行病理檢查，結果符合HMF 治愈期病理改變；2 例隨訪21 及26 個月后復發，再次行病理檢查符合HMF病理表現，免疫組化染色細胞表型與之前一致，表明HMF患者異形淋巴細胞親表皮現象與皮膚色素減退斑密切相關，與Rodney 等［11］的研究結果一致。我們認為，HMF 患者經治療后色素減退斑完全恢復可作為治療終點判定，新的色素減退斑出現提示疾病進展或者復發，但需要更大樣本量的觀察研究進一步證明。

早期HMF患者采用NB?UVB為主的治療方法安全且有效［5］。本研究中9 例均采用NB?UVB 治療，經不同療程NB?UVB治療后均達到臨床治愈，且無光敏、嚴重紅斑及水皰等不良反應。Kanokrungsee等［12］報道11例HMF經NB?UVB治療均有效，達臨床痊愈7例，其中3例在隨訪中復發，病情緩解時間平均10個月，重新行NB?UVB治療再次達臨床痊愈；Wongpraparut 等［13］報道6 例HMF 經NB?UVB 治療均有效，3 例達臨床痊愈，隨訪中均復發，病情緩解時間平均5.3個月。我們隨訪發現，2例在痊愈后21、26個月復發，重新進行NB?UVB治療，皮損痊愈。HMF進展緩慢，預后良好，但Amorim等［14］報道中1 例HMF 患者采用補骨脂素長波紫外線治療，雖然大部分皮損治療后好轉，但在隨訪2年時病情由ⅠA期進展至ⅡB期，因淋巴瘤骨髓浸潤引起全血細胞減少，最終并發感染導致死亡，因此所有患者均需長期隨訪，當皮損復發時，仍需治療。本文病例隨訪時間較短，有待繼續隨訪。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突