重復發生胃內透壁性異物1例

黃忠 王霆宇

上消化道異物為消化內科急癥，尤其是胃內透壁性異物，如不及時取出可能引起胃十二指腸穿孔、出血、肝膿腫、出血性胰腺炎、脾動脈假性動脈瘤[1]、鄰近臟器損傷等嚴重并發癥，異物嵌頓還有引起化膿性胃炎的報道[2]。但重復發生胃內透壁性異物罕見。2016年我院收治1 例，現報道如下。

1 臨床資料

患者，男，66 歲，農民，因“上腹痛1 天”于2016年9月14日10：14 入院。腹痛以上腹劍突下壓痛為主，后以左上腹為主，持續性鈍痛，無放射痛，無發熱、嘔吐、嘔血。既往有“高血壓病、2 型糖尿病、血脂異常”5年。1年前曾患“急性胰腺炎（輕癥）”經治療痊愈。4月前因“結腸多發息肉”入我科，胃鏡檢查示：慢性非萎縮性胃炎，胃息肉。有飲酒嗜好。入院后查體：T 36.5℃，P 105 次/min，R 20 次/min，BP 128/79mmHg。發育正常，營養中等，無貧血貌，淺表淋巴結未觸及，心肺無明顯陽性體征。腹部稍飽滿，腹軟，劍突下及左上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未及。雙下肢水腫。入院后考慮患者既往有胰腺炎病史，起病急，病程短，不能排除急性胰腺炎。9月15日8∶28 行腹部增強CT 示：胃竇壁不均勻增厚，胃竇后壁明顯。胃竇后壁見細刺樣高密度影，長約4.9cm。部分穿破胃竇后壁突入腹腔。腹腔內段長約2.2cm。鄰近胃竇周圍脂肪間隙稍模糊（見圖1）。診斷考慮胃內透壁性異物。經患者家屬簽署知情同意書后，于9月15日11∶46 行急診無痛胃鏡檢查。術中見：胃竇小彎側靠近幽門口可見一長條形異物嵌入胃壁，尾端約1.5cm，局部0.1×0.3cm 潰瘍形成，對側前壁粘膜可見一劃傷形成（見圖2）。予異物鉗取出異物，異物為長約5cm 竹簽。再次進鏡用金屬鈦夾夾閉異物穿透處潰瘍面。術后予胃腸減壓、禁食、補液、抑酸等治療，患者腹痛逐漸消失，恢復進食后無明顯癥狀，7d 后出院。2017年10月16日9∶57 患者因“上腹痛1 天”再次入院。腹痛為上腹部持續性脹痛，無嘔吐、嘔血。當地醫院查血淀粉酶正常。入院時查體：T 36.2℃，P 117 次/min，R 20 次/min，BP 134/80mmHg，無貧血貌，淺表淋巴結無腫大，心肺無明顯異常。腹軟，左上腹壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及。入院后輔助檢查：WBC 8.06×109/L，NEUT% 69.4%，Hb 129g/L，血淀粉酶、脂肪酶正常。入院當日11∶25 行腹部CT 平掃報告未見異常。入院后經抑酸、對癥等治療，患者上腹痛癥狀無緩解，于10月18日9∶35 行無痛胃鏡檢查示：胃竇前壁大彎側近幽門口見一長條形異物，前端嵌入胃壁。胃內端長約2cm，局部粘膜充血、腫脹、糜爛。予異物鉗取出，異物為長3cm 的竹簽（見圖3）。術后予密切觀察腹部癥狀、體征，行抑酸、補液、支持治療。術后第3 天，患者腹痛完全緩解，進食正常后出院。經仔細調閱腹部CT 片，可見胃竇近幽門口前壁條形稍高密度影（見圖4）。仔細追問病史得知，當地群眾普遍使用竹簽編制及捆扎的器具作為做飯容器及清洗工具，竹簽易折斷混入食物中誤吞導致胃內出現異物。

圖1 腹部增強CT

圖3 再次入院行無痛胃鏡檢查術中見一長條形異物

圖4 CT 示胃竇近幽門口前壁條形稍高密度影

2 討論

消化道異物尤其是較尖銳的異物存留的時間越長，并發癥發生的概率越高，甚至危及生命[3]，且異物大小在5cm 以上或寬度在2cm 以上很少能自動通過胃[4]。本例患者第一次入院后24h 內腹部CT 即發現胃內透壁性異物。對尖銳的透壁性異物目前多主張積極內鏡下取出[5]，本例5cm 長的透壁性異物經內鏡取出后，雖胃壁有潰瘍等損傷，但經金屬夾夾閉創口等處理后未出現穿孔、出血等并發癥，痊愈出院。1年后患者再次因“上腹痛”入院，入院24h 內腹部CT 未見異常，48h 后因患者癥狀未緩解，遂行胃鏡檢查示胃內異物嵌入胃壁，從胃內段異物長度及異物取出后測量長度比較，異物為透壁性。經內鏡取出異物后觀察無并發癥，患者痊愈出院。同一患者相距1年重復發生胃內透壁性異物，最終均經內鏡取出，治療體會如下：①大多數消化道異物可經胃鏡一次取出，文獻報道取出率為82.50%，患者滿意度為95.00%[6]。②取此類異物均推薦在無痛下進行。無痛胃鏡下取上消化道尖銳異物具有及時準確、無痛苦、有效降低患者應激反應等特點，能提高異物取出的成功率[7，8]。③較長的尖銳異物取出通過食管時容易損傷食管壁，可采用軟套管，既能有效保護食管黏膜，又能預防麻醉產生的反流、窒息[9]。有報道成功率達86.9%[10]，本例患者在用異物鉗夾持異物至咽喉部時，盡量使患者頭部后仰，異物長軸與胃、食管平行，順利取出了異物，必要時還可采用雙鉗道內 鏡[11]。④對胃鏡取出異物后有局部出血或局部小穿孔者主張用鈦夾夾閉創面[12，13]，本例患者雖未出現局部出血，但因考慮異物為透壁性，仍使用了鈦夾，效果良好。⑤取出異物后一般主張立即復查胃鏡以觀察消化道有無嚴重損傷及小異物遺漏[14]，本例因操作者熟練，操作過程緩慢細致，取出異物后再次進鏡均未發現并發癥。本例患者雖經胃鏡取出異物且未發生并發癥，預后良好，但診治中仍有較多的經驗教訓吸取：①患者第一次入院因懷疑“胰腺炎”行腹部CT 檢查發現異物穿透胃壁，急診胃鏡取出異物。因診治及時，雖異物穿透胃壁處局部已形成潰瘍，但予金屬夾處理后未發生穿孔、出血及瘺道等并發癥，提示早期診斷及內鏡下治療對避免胃內透壁性異物導致嚴重并發癥有重要意義。②患者第一次住院時，對胃內異物的原因及發生過程等病史未詢問清楚，對其使用竹器的生活習慣未詢問了解，未就此對患者進行健康教育，是患者重復發生胃內異物的原因之一，教訓深刻。③患者第二次入院后腹部CT 未及時報告影像學異常，因相信影像學報告所以只給予保守治療，2 天后癥狀未緩解方行胃鏡檢查發現異物。取出異物后患者迅速恢復，再仔細調閱CT 片發現胃部條狀高密度異物影。CT 掃描安全無創，可直觀顯示異物位置、大小、形態、嵌入方式，有效評定消化道壁損傷程度、與周圍組織關系及并發癥情況[15]，診斷異物的敏感度為70%～100%，特異度為74%～94%，是急診診斷上消化道異物的重要輔助手段，但是存在一定的漏診率[16]，MSCT 結合三維重組有助于對腹部消化道刺狀異物的診斷[17]。患者第二次住院后在申請腹部CT 掃描時未提供患者曾發生消化道異物的病史，腹部CT 檢查漏診異物。從胃鏡檢查結果看，患者第二次胃內異物亦為透壁性，胃鏡治療時間距患者入院已超過48h，所幸未發生穿孔等并 發癥。

綜上所述，重復發生胃內透壁性異物臨床少見，發生后早期行腹部CT 及胃鏡檢查能及時發現異物，大多數能在無痛胃鏡下取出，取出異物后立即復查胃鏡，對創面進行鈦夾等處理，能有效避免并發癥的發生，患者預后良好；同時應仔細詢問病史，了解生活史，進行健康教育，以從根本上避免意外重復發生；對影像學結果不盲從，親自閱片，加強與影像科協作，是避免誤診、漏診的重要手段。