老年肺栓塞早期臨床診斷線索的回顧性分析

林明江 湯秀珍

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是一組因內在或外在因素導致肺動脈或其分支堵塞而引發的肺循環障礙疾病，根據不同的致病因素，可出現肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞等臨床癥狀[1]。近年來，隨著環境污染加重及人們飲食習慣改變等，其發病率逐漸升高，嚴重威脅人們的健康，老年人由于自身多伴有多種慢性基礎疾病，加之體質下降，更易患PE[2]。但目前對于PE 的臨床診斷尚不明確，對于老年PE 患者，其癥狀不典型，誤診、漏診率更高。因此，早期有效診斷老年PE，對降低其誤診率和死亡率具有重要意義。本研究通過回顧性分析2014年7月～2019年6月于我院就診的136 例老年PE 患者的臨床資料，總結老年PE 患者的臨床特點，從而探索老年PE 早期診斷的依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象選取2014年7月～2019年6月于我院門診及住院部就診的老年PE 患者136 例為研究對象，所有患者均符合以下條件：①年齡≥60 歲；②參照中華醫學會呼吸病分會制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》[3]中的診斷標準，患者均經臨床和實驗室檢查確診為PE。其中男78 例，女58 例；年齡62～83 歲，平均（72.46±8.27）歲。

1.2 研究方法回顧性分析136 例老年PE 患者的臨床資料，包括伴發基礎型疾病種類、PE 高危因素、臨床表現、輔助檢查（血氣分析、D-二聚體檢測、腦利鈉肽檢測、心電圖、X 線胸片、超聲心動圖等），總結老年PE 患者的臨床特點及理化指標。

2 結果

2.1 老年PE 患者伴發基礎疾病及高危因素情況老年PE 患者危險因素多為制動、深靜脈血栓、肺栓塞史、心衰、下肢長期水腫等，本研究136 例患者中存在高危風險者115 例，占84.6%，見表1，其中，以下肢深靜脈血栓形成最為普遍，占47.1%；同時，部分老年患者可具有兩種及以上的危險因素。

表1 PE 患者高危因素情況

2.2 臨床表現呼吸困難109 例（80.1%），胸悶82例（60.3%），咳嗽68 例（50.0%），心悸35 例（25.7%），胸 痛29 例（21.3%），咯 血21 例（15.4%），暈 厥18例（13.2%），呼吸急促116 例（85.3%），紫紺84 例（61.8%），心動過速75 例（55.1%），肺底濕啰音63例（46.3%），頸靜脈充盈51 例（37.5%），下肢水腫45例（33.1%）。

2.3 輔助檢查結果血氣分析以PaO2＜60mmHg 定義為低氧血癥，136 例患者中96 例出現不同程度的低氧血癥，占70.6%；D-二聚體檢測發現，120例患者的D-二聚體含量超過0.5mg/L，呈D-二聚體檢測陽性，占88.2%；對于腦利鈉肽（BNP）檢測，定義BN ＞150pg/ml 為陽性，陽性例數為116例（85.3%），其中，150pg/ml≤BN ＜500pg/ml 者61 例（44.9%），500pg/ml≤BN ＜1 000pg/ml 者34 例（25.0%），BN ≥1 000pg/ml 者21 例（15.4%）。此外，心電圖、X 線胸片檢查、超聲心動圖檢查結果見表2。

表2 136 例患者心電圖、X 線胸片、超聲心動圖檢查結果

2.4 確診檢查螺旋CT 肺動脈造影（CTPA）確診110 例，其中32 例患者僅1 處充盈缺損，占29.1%；78 例患者存在多處充盈缺損，最多者存在血管充盈缺損5 處，占70.9%。

26 例患者經核素肺通氣/灌注掃描（V/Q 掃描）發現存在肺灌注缺損而確診，其中多發灌注缺損10例（38.5%），放射分布不均勻者3 例（11.5%）。

3 討論

近年來，隨著醫療設施及診斷意識的提高，PE的發生率呈上升趨勢。由于PE 患者多病因復雜，臨床表現不明顯，一旦發病則病情危急，往往難以救治，尤其對于老年患者。研究顯示未進行治療的PE 患者死亡率高達20%～30%，而確診并行治療其死亡率僅為2%～8%[4]，這表明對PE 患者早期診斷可有效降低致死率。因此，總結分析老年PE 患者的臨床特點，提高老年PE 患者的早期診斷率對于PE 的預防和治療有重要作用。

PE 發生的危險因素較多，對老年患者而言，高齡本身就是PE 發生的高危因素，同時身體機能下降、多伴發基礎性疾病等均可影響PE 的發生。朱賀變等[5]研究發現，心血管疾病和下肢靜脈疾病對肺栓塞的發生影響較大。李曉霞等[6]對24 例老年肺栓塞患者的臨床資料分析發現，8 例出現下肢靜脈血栓，2 例發生慢性阻塞性肺病，3 例接受外科手術，2 例發生冠心病，表明下肢靜脈血栓形成對于PE 的發生有重要影響。本研究結果顯示，115 例患者存在高危因素，以下肢深靜脈血栓形成最為普遍，占47.1%，這可能是因為老年患者靜脈血管擴張，使其對纖維蛋白溶解反應降低，同時活動量減少也是因素之一。外科手術的實施往往會增加PE的發生，這多與組織損傷而導致的凝血功能增強及抗凝藥物的應用減少有關[7]，本研究中20 例患者術后發生PE，占PE 發生的14.7%。同時，惡性腫瘤，糖尿病，慢性阻塞性肺病，心血管疾病（如冠心病、慢性心功能不全、房顫等）合并PE的發生率也較高。此外，抗凝、抗血小板藥物的停用也可能導致PE 發生，對于該類藥物的停用須加以重視。

胸部癥狀的出現多提示PE 的發生，有研究顯示，呼吸困難是其最為常見的癥狀[8]。本研究結果也表明，80.1%的PE 患者出現呼吸困難，60.3%的患者出現胸悶，與Miniati 等[9]報道一致。陳秀梅等[10]報道，PE 患者的胸痛癥狀發生率較高，可達52%，而本研究中136 例老年PE 患者胸痛的發生率較低，僅為21.3%，表明老年患者的胸痛癥狀較為少見，這可能與其神經敏感性下降有關。暈厥多是因供血嚴重減少所致[11]，雖然本研究中其發生率僅為13.2%，但這些患者往往因主動脈栓塞所致，因此臨床對于以暈厥為首發表現者應重點觀察，以防PE發生。此外，51.5%的患者出現心動過速，而一般老年人心率偏慢為正常，這可能與栓塞引發的缺氧有關，與PE 發生關系密切。

PE 的發生多與肺通氣/灌注的平衡打破有關，往往導致PaO2下降，出現低氧血癥[12]。本研究血氣分析發現，96 例（70.6%）出現不同程度的低氧血癥，表明PaO2的檢測可作為早期診斷PE 的指標。D-二聚體是交聯纖維蛋白溶解的產物，研究顯示其對于篩查低臨床概率肺血栓栓塞癥具有良好效果。伍海倫[13]在對血漿D-二聚體與肺栓塞診斷的關系研究中發現，肺栓塞患者血漿D-二聚體顯著升高，表明其是肺栓塞發生的敏感指標。通過對D-二聚體檢測，以D-二聚體含量超過0.5mg/L 為陽性發現，120 例患者檢測結果呈陽性，占88.2%。但纖維蛋白降解可在多種情況下發生，單純檢測D-二聚體的特異性尚難保證。BNP 是一種由心室肌細胞合成和分泌的多肽，其分泌的增加多因心室負荷和室壁張力的改變所致，可參與調節機體多項生理功能。常亮等[14]研究發現，BNP 在預測患者右心衰的發生、評估病情嚴重程度及預后方面具有良好作用，提示其可用于PE 患者的早期診療。本研究136 例患者中BNP 檢測陽性率達85.3%，表明其可作為PE 診斷的線索。

心電圖檢查發現ST-T 改變及竇性心動過速的發生率最高，均在50%以上，表現為ST 段壓低和T波倒置。此外，電軸右偏、右心室肥大、SⅠQⅢTⅢ的出現也較為普遍。心電圖檢查方法簡單，便于操作，可作為PE 診斷的輔助項目。X 線胸片結果顯示，22.1%的PE 患者未出現異常，部分患者出現肺氣腫、心影增大、胸腔積液等非特異性癥狀，僅7 例患者出現典型楔形影。

超聲心動圖可通過直接和間接征象反映PE 患者的肺動脈及心臟情況，對于判斷PE 患者的病情具有重要作用。有研究報道通過經胸和經食管超聲并不能確診和排除肺栓塞是否發生[15]，而李玉峰等[16]對6 例老年患者行經食道超聲發現，5 例患者發生中心肺動脈血栓，提示食道超聲對于老年PE患者的診斷具有一定的臨床價值。此外，超聲心動圖操作簡便，無創且可反復使用，使其成為PE 鑒別診斷的首選方案。本研究發現，95 例患者表現為肺動脈壓增高，占69.9%，此外右心系統擴大、肺動脈增寬、心包積液的發生率也較高，表明超聲心動圖可有效反映肺動脈高壓程度，從而有利于PE 的早期診斷。

此外，對于V/Q 掃描、CTPA 等檢查雖然可較為準確地診斷PE，但鑒于診斷費用、造影劑禁忌以及具有創傷等因素，僅用于懷疑為PE 的患者，作為后期診斷的方案。

綜上所述，對于老年PE 患者的診斷，應了解患者伴發的基礎疾病，重視識別易患PE 的高危因素，密切觀察患者的臨床表現，同時可聯合心電圖、超聲心動圖及化驗檢查等綜合判斷，以提高對老年PE 患者早期診斷的準確性。