單采血小板和冷沉淀聯合輸注對外科創傷大出血患者凝血功能的影響

何松芹 林廣民

大出血是一種臨床常見的急危病癥，常由嚴重創傷、大手術等引起，具有起病急、進展快等特點，患者短時間內血容量急劇下降可致失血性休克甚至死亡。大量輸注膠體液、晶體液和庫存血快速補充血容量是治療此類疾病的重要方式，但短時間內快速擴容治療易引起凝血因子、血小板稀釋性減少，造成凝血功能異常[1]，進而不能有效控制出血而影響患者的治療。因此，在快速擴容搶救治療的同時，合理輸注血小板、冷沉淀等成分血有助于早期糾正患者凝血功能障礙、減少失血量及改善預后。我們對漯河市中心醫院收治的外科創傷大出血患者給予單采血小板和冷沉淀單獨和聯合輸注治療，以觀察不同輸血方式對凝血功能的影響，為做好此類患者的救治提供依據，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象選擇2016年2月～2019年9月漯河市中心醫院收治的97 例外科創傷大出血患者為研究對象，按輸血方式分為輸注單采血小板治療（單采血小板組，30 例）、輸注冷沉淀治療（冷沉淀組，32 例）和單采血小板、冷沉淀聯合輸注治療（聯合組，35 例）。單采血小板組男19 例，女11 例，年齡25～51 歲，平均（40.15±6.06）歲；冷沉淀組男22 例，女10 例，年齡26～53 歲，平均（41.22±5.83）歲；聯合組男24 例，女11 例，年齡26～52 歲，平均（40.81±5.74）歲。納入標準：①入選患者3h 內出血量＞血容量50%或24h 出血量＞血容量；②無凝血功能障礙和未用抗凝藥物治療；③輸血及治療方案家屬均知情同意。3 組在性別及年齡等方面差異均無統計學意義（P＞0.05），組間可以進行比較。

1.2 方法冷沉淀、單采血小板和去白細胞懸浮紅細胞由漯河市中心血站提供，1U 冷沉淀由200ml新鮮冰凍血漿制備，1U 去白細胞懸浮紅細胞由200ml 全血制備。單采血小板組輸注保存期內單采血小板，冷沉淀組患者輸注冷沉淀，聯合組輸注冷沉淀+保存期內單采血小板。成分血輸血指征：①去白細胞懸浮紅細胞輸注：血紅蛋白（Hb）＜70g/L 時，輸注適量去白細胞懸浮紅細胞以使Hb 提高至100g/L；②PLT 輸注：PLT 計數＜50×109/L 時，以患者所能耐受最快速度輸注PLT 1～2U；③冷沉淀輸注：患者Fbg＜0.8g/L，TT、APTT 延長至正常值1.5倍時輸注冷沉淀12～24U。輸血1～2h 后持續監測Fbg、TT、APTT、PLT 水平及出血情況，判定是否繼續輸血治療。

1.3 觀察指標①分別在輸注單采血小板、冷沉淀前1h 和輸注后24h 采集患者靜脈血4ml，枸櫞酸鹽抗凝，在BC5800 血球計數儀上檢測PLT，離心分離出血漿，在CA500 血凝分析儀上檢測PT、APTT 和Fbg；②記錄止血時間、住院時間、24h 去白細胞懸浮紅細胞用量。

1.4 統計學方法應用SPSS 21.0 統計軟件分析數據，以例（%）表示計數資料，比較應用χ2檢驗，以均數±標準差表示計量資料，組間計量資料比較用F檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組24h 去白細胞懸浮紅細胞用量及止血時間、住院時間比較與單采血小板組和冷沉淀組比較，聯合組24h 內去白細胞懸浮紅細胞輸注量少，止血時間及住院時間短，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組24h 去白細胞懸浮紅細胞用量及止血時間、住院時間比較（±s）

表1 三組24h 去白細胞懸浮紅細胞用量及止血時間、住院時間比較（±s）

組別 例數 24h 去白細胞懸浮紅細胞用量（U）止血時間（h）住院時間（d）單采血小板組 30 10.82±2.57 7.52±1.64 18.83±5.41冷沉淀組 32 13.44±3.16 6.15±1.39 17.44±5.05聯合組 35 5.24±1.63 4.26±1.03 12.85±3.62 F 26.227 21.144 31.225 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 不同輸血方式凝血指標比較在輸血治療前，PT、APTT、PLT 和Fbg 三組間比較差異無統計學意義（F1=0.114，P＞0.05；F2=0.276，P＞0.05；F3=0.315，P＞0.05；F4=0.049，P＞0.05；）；輸血后三組PT、APTT與輸血前比較均有顯著縮短（F5=27.338，P＜0.05；F6=23.511，P＜0.05），PLT、Fbg 與輸血前比較均有顯著升高（F7=19.947，P＜0.05；F8=22.853，P＜0.05），且聯合組PT、APTT、PLT 和Fbg 改善均顯著優于單采血小板組和冷沉淀組（F9=30.442，P＜0.05；F10=27.951，P＜0.05；F11=26.334，P＜0.05；F12=21.165，P＜0.05）。見表2。

表2 不同輸血方式輸注前后凝血指標比較（±s）

表2 不同輸血方式輸注前后凝血指標比較（±s）

組別 時間 PT（s） APTT（s） PLT（×109/L） Fbg（g/L）單采血小板組 輸注前 24.16±4.05 72.55±8.34 37.18±4.49 1.24±0.26（n=30） 輸注后2h 21.37±3.16 51.35±6.22 72.65±6.22 1.72±0.34冷沉淀組 輸注前 23.86±4.82 71.94±8.11 36.84±5.16 1.21±0.28（n=32） 輸注后2h 21.07±3.63 49.72±7.03 42.56±3.97 1.98±0.43聯合組 輸注前 24.08±3.92 72.05±7.34 36.91±4.76 1.25±0.31（n=35） 輸注后2h 15.16±3.35 41.13±3.55 77.24±6.82 2.41±0.59

3 討論

嚴重創傷大出血短時間內血容量急劇下降，易進展為失血性休克，嚴重威脅患者的生命安全。在創傷大出血患者救治過程中，大量輸注晶體液、膠體液和庫存紅細胞是維持血容量、穩定血壓、預防休克的重要治療措施，但大量輸液/輸血后可造成凝血因子和血小板稀釋性減少，甚至引起低鈣、低鉀血癥和代謝性酸中毒，且輸注的庫存血液中因子Ⅴ、Ⅷ及Ⅺ等不穩定凝血因子隨血液保存時間延長而逐漸失去活性，單純輸注庫存血治療大出血并不能起到止血作用[2]，造成出血癥狀難以控制，嚴重影響患者搶救和治療效果。

血小板是由骨髓巨核細胞產生并參與凝血過程的一種重要血液組分，其具有止血、凝血及維持毛細血管完整性等作用，正常情況下機體內血小板的生成和破壞保持動態平衡[3]，但患者創傷大出血造成血小板大量喪失及大量輸液/輸血致血小板稀釋性減少。血小板在機體凝血機制中發揮著重要作用，其活化血小板及微粒子等裂解產物具有止血、凝血、收縮血塊等功能[4]。本研究顯示，外科大出血患者輸注單采血小板2h 后，血小板計數較輸血前有顯著升高（P＜0.05），與拓冬冬等[5]研究結果相符，表明創傷大出血患者早期補充血小板可促進機體止血。冷沉淀是由新鮮冰凍血漿制備而成，富含纖維蛋白原、纖維粘連蛋白及凝血因子Ⅷ、vWF 因子等成分的濃縮物，廣泛應用于燒傷、嚴重創傷、肝衰竭、白血病等疾病所致低血容量休克并發彌散性血管內凝血、纖維蛋白原缺乏等治療[6]，其中纖維蛋白原可增強血小板的聚集功能；vWF 因子可同時與纖維蛋白原和血小板結合，形成血栓而達到止血目的；纖維粘連蛋白可促進纖維蛋白交聯和血細胞的附著，促進肉芽組織增生，加快損傷創面的愈合；凝血因子Ⅷ能激活機體內源性凝血系統[7]。李明明[8]研究顯示，大出血患者輸注冷沉淀可加速激活外源性和內源性凝血途徑，促進血小板的釋放、黏附、聚集和凝血酶的形成。本研究結果顯示，與單獨輸注單采血小板、冷沉淀患者比較，聯合組PT、APTT 均明顯縮短，PLT、Fbg 明顯升高，且止血時間、住院時間短，紅細胞用量少，表明冷沉淀、單采血小板聯合輸注可同時補充凝血因子和血小板，有效改善凝血功能，對外科大出血患者的止血效果更為明顯，可為其他搶救、治療措施的實施創造機會和爭取寶貴時間，與于玉芳[9]研究結果一致。

綜上所述，單采血小板和冷沉淀聯合輸注可改善外科大出血患者的凝血功能，縮短止血時間，提高止血效果，減少紅細胞制品的用量。