膀胱小細胞神經內分泌癌合并浸潤性尿路上皮癌臨床病理分析

陳滔 廖悅華 黃輝

膀胱的神經內分泌腫瘤很少見，在所有膀胱惡性腫瘤中占比不足1%。2016年世界衛生組織泌尿系統腫瘤分類和男性生殖器官分類系統將膀胱神經內分泌腫瘤分為四種亞型：小細胞神經內分泌癌、大細胞神經內分泌癌、高分化神經內分泌腫瘤和神經節瘤，其中小細胞神經內分泌癌和大細胞神經內分泌癌屬于低分化神經內分泌癌，以小細胞型更為常見[1]。本研究對4 例膀胱小細胞神經內分泌癌（Small cell neuroendocrine carcinoma，SCNEC）合并浸潤性尿路上皮癌進行觀察分析，結合文獻復習，探討其臨床病理特征、免疫表型特點、鑒別診斷及預后。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集我院2015年7月～2019年10月經手術切除、病理確診的4 例膀胱SCNEC 合并浸潤性尿路上皮癌患者。病例1：男，76 歲，半年前無明顯誘因出現全程肉眼血尿，間伴小血塊，于當地醫院就診檢查B 超提示：膀胱多發腫物，為進一步診治來我院，CT 增強示膀胱壁不均勻增厚，可見多發軟組織結節，腫塊影凸向膀胱腔內，較大者大小3.6cm×3.1cm，位于左側壁，考慮為惡性腫瘤。病例2：男，66 歲，2月前無明顯誘因出現肉眼血尿，伴血塊，在當地醫院診治效果不佳，外院彩超檢查提示：膀胱占位，為進一步診治來我院，CT 增強示膀胱底壁見不規則軟組織腫塊影，大小5.24cm×3.83cm，鄰近腫塊膀胱壁增厚，考慮為膀胱癌。病例3：男，80 歲，1年前體檢時B 超發現“膀胱腫瘤”，無明顯血尿，無尿頻、尿急、尿痛，近日復查B 超仍提示“膀胱腫瘤”，為進一步診治入我院，CT 增強示膀胱左前壁見一軟組織密度結節影，大小2.5cm×2.3cm，局部膀胱壁增厚，建議膀胱鏡活檢。病例4：男，77 歲，結腸癌術后5年，發現血尿1 天入我院，CT 增強示膀胱右側壁見一結節影，大小1.6cm×1.5cm，密度不均勻，邊緣不平滑，考慮為膀胱癌可能。

1.2 方法所有手術切除標本均經10%中性福爾馬林固定，常規取材、制片、HE 染色，光鏡觀察。免疫組化染色應用LDP 法（EnVision 兩步法），抗體包括CK7、CK20、CK5/6、P63、CD56、Syn、CgA、Ki67、CK、EMA、Vim、P53、PSA、LCA，均購自北京中衫金橋公司，均設陰性、陽性對照。其中CK7、CK20、CK5/6、CgA、CK、PSA、Syn、Vim 陽性定位于細胞質，P63、Ki67、P53 陽性定位于細胞核，CD56、LCA 陽性定位于細胞膜，EMA 陽性定位于細胞質/細胞膜。

2 結果

2.1 病理檢查眼觀：4 例腫物均呈菜花樣，最大徑2～5cm，切面灰白、質脆。鏡檢：腫瘤細胞浸潤性生長，部分區域瘤細胞呈乳頭狀、篩狀或巢狀分布，乳頭可見纖維血管軸心，瘤細胞排列紊亂，胞漿較豐富，核深染，核分裂像可見；部分區域瘤細胞彌漫分布，胞漿少，染色質細膩，核分裂像易見。見圖1、2。

2.2 免疫表型乳頭狀、篩狀或巢狀分布腫瘤細胞CK7、CK20、CK、EMA 均陽性，P63 部分陽性，P53 ＞95%陽性，Ki67 約70%陽性，CD56、Syn、CgA 均陰性；彌漫分布腫瘤細胞CD56、Syn、CgA 陽性，P53 ＞95%陽性，Ki67 約90%陽性，CK 部分點狀陽性，CK7、CK20、EMA、P63 均陰性；兩種區域CK5/6、Vim、PSA、LCA 均陰性。見圖3～5。

圖1 乳頭狀結構的尿路上皮癌區域（HE，100×）

圖2 小細胞神經內分泌癌區域（a：HE，100×；b：HE，200×）

圖3 尿路上皮癌區域CK20 陽性，EnVision 兩步法 （En Vision，200×）

圖4 尿路上皮癌區域P63 部分陽性，EnVision 兩步法 （En Vision，200×）

圖5 小細胞神經內分泌癌區域Syn 陽性，EnVision 兩步法 （En Vision，200×）

3 討論

3.1 臨床特點神經內分泌腫瘤是指神經內分泌系統中由肽能神經元和神經內分泌細胞來源的異質性腫瘤，可以發生在人體任何器官和組織中。這些腫瘤可能發生多潛能分化，分泌多種活性激素，在生物學行為和預后方面存在明顯差異。它們主要出現在肺和消化道，很少出現在膀胱[2]。膀胱SCNEC 是一種罕見的腫瘤，估計每10 萬人中有0.14 例，好發于60 歲以上的老年人，以男性為主。大多數患者以無痛性肉眼血尿為主要臨床表現，少數患者無明顯臨床癥狀或存在排尿困難、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，偶有報道患者出現高鈣血癥、低磷血癥等副腫瘤綜合征表現。該腫瘤可單純以SCNEC 出現，也可與尿路上皮癌、鱗狀細胞癌、腺癌或其他類型成分混合出現[1，3]。本研究4 例膀胱腫瘤均可見SCNEC 和浸潤性尿路上皮癌成分，患者均為老年男性，其中3 例出現無痛性肉眼血尿，另1例在體檢時發現腫瘤，無明顯臨床癥狀。

3.2 遺傳學與發病機制盡管膀胱SCNEC 的起源仍然不確定，但是關于其發病機理有一些假設。據推測，膀胱SCNEC 可能是由于膀胱粘膜中Kulchitsky型神經內分泌細胞的惡性轉化而形成的，因為免疫組織化學和電鏡已證明正常尿路上皮中存在散發性神經內分泌細胞。第二種理論表明，膀胱SCNEC可能源于傳統尿路上皮癌的轉分化。最近的研究表明，microRNA-145 將傳統的尿路上皮癌細胞轉化為多能干細胞，并隨后分化為神經內分泌、腺樣及鱗狀細胞[2]。第三種理論提出，基于大多數SCNEC 與膀胱傳統尿路上皮癌共存這一現象，膀胱SCNEC 和尿路上皮癌可能享有一個共同的克隆起源-多潛能，未分化細胞（或癌癥干細胞），有研究比較了SCNEC 和相應的尿路上皮癌之間雜合性缺失的模式，發現它們共享幾乎相同的等位基因缺失模式，支持SCNEC 和尿路上皮癌源自共同的克隆前 體[4～6]。盡管如此，還需要更多的遺傳和分子研究來探索膀胱SCNEC 的發生。

關于膀胱SCNEC 中細胞遺傳學變化和雜合性缺失（LOH）的研究較少。研究發現該腫瘤存在9p21（p16），3p25-26（VHL），9q32-33（DBC1）和17p13（TP53）的雜合性頻繁缺失[4]。另有學者對RASSSF1、MLH1、DAPK1、TERT 和MGMT 抑癌基因的甲基化狀態進行定量研究發現，啟動子區域甲基化的發生率很高，這些腫瘤抑制基因隨后的減少和/或功能障礙可能導致癌變或膀胱SCNEC 的侵襲行為[1，7]。

3.3 免疫表型及鑒別診斷膀胱SCNEC 合并浸潤性尿路上皮癌中兩種成分的組織學形態及免疫表型均與其同一類型的純腫瘤相似，SCNEC 區域的神經內分泌標記物Syn、CgA、CD56 陽性，Ki67 顯示高增殖指數；而尿路上皮癌區域CK7、P63、CK20 陽性。

該腫瘤在臨床表現及影像學檢查上沒有特異性，明確診斷必須依靠病理學檢查，在病理診斷過程中需注意與以下腫瘤鑒別：①浸潤性高級別尿路上皮癌：通常由具有粘附性的細胞巢組成，細胞胞漿中量或豐富，多形核，這時兩者不難區分，但高級別尿路上皮癌可以顯示多種形態模式，例如腺樣、鱗狀分化或小細胞樣，當形態與SCNEC 相似時需要借助免疫組化（神經內分泌等標記物）進行區分。②前列腺SCNEC 累及膀胱：兩者在形態學及免疫組化上均無明顯差別，此時需仔細檢查標本并多取腫瘤與周圍膀胱黏膜交界處組織進行檢查，如有尿路上皮癌（包括原位癌）成分則支持膀胱來源。近來有學者發現TMPRSS2-ERG 融合基因是前列腺特有的，并且在前列腺小細胞癌中也高表達，但當這種融合基因缺乏時不能排除前列腺來源[7]。③惡性淋巴瘤：腫瘤細胞彌漫分布，細胞大小較一致，染色質粗，可見小核仁或核仁明顯，高侵襲性淋巴瘤核分裂及凋亡易見，免疫組化LCA 及T、B 細胞標記物可用于鑒別。④小細胞性惡性黑色素瘤：惡性黑色素瘤形態多變，當缺乏色素及明顯大核仁等形態特征時，可通過免疫組化黑色素標記物及神經內分泌標記物相鑒別。⑤轉移性SCNEC：需結合臨床病史、影像學檢查及其他實驗室檢查綜合分析鑒別。

3.4 治療及預后由于膀胱SCNEC 合并浸潤性尿路上皮癌很少見，因此尚無標準治療方法，目前治療方式包括手術治療、化療及放療。與其他膀胱癌一樣，手術通常被用作膀胱SCNEC 的一種治療方式，尤其是在同時伴有尿路上皮癌的患者中[8]，但這種罕見疾病的最佳治療方法一直存在爭議。一些研究表明，對于可手術切除的患者，新輔助化療后再手術可使5年生存率達到80%或更高，這些研究中的大多數患者接受順鉑/依托泊苷或異環磷酰胺/阿霉素與順鉑/依托泊苷交替使用[5，8]。相反，沒有發現膀胱切除術后的輔助化療優于單純的膀胱切除術。生存分析表明，預后主要取決于年齡、疾病分期和患者的總體狀況，純神經內分泌癌的預后似乎比神經內分泌癌合并尿路上皮癌等混合形式的差（生存時間：9.5 vs 34 個月）[9，10]。Sehgal 等[11]研究發現僅通過根治性膀胱切除術治愈Ⅱ期疾病的5年生存率達到75%，建議不對Ⅰ和Ⅱ期疾病進行輔助化療。本研究4 例均行根治性膀胱切除術（其中病例3 首次入院行經尿道膀胱腫瘤切除術，定期膀胱灌注化療，1年后復發再次入院行根治性膀胱切除術），除病例4 外，其余3 例進行了盆腔淋巴結清掃術，術后只有1 例行輔助化療（目前術后化療中），臨床分期：病例1 和病例3Ⅱ期，病例2Ⅲ期，病例4Ⅰ期。4 例均獲得隨訪，隨訪時間2～38 個月，均未見腫瘤復發及轉移征象（其中病例1 至病例3隨訪至今，病例4 隨訪38 個月后失訪）。

總之，與其他膀胱癌相比，膀胱SCNEC 合并浸潤性尿路上皮癌在臨床表現及影像學檢查上并無特異性，組織學形態結合免疫組化可明確診斷；由于其稀有性，目前文獻多為病例報道或小樣本病理分析，新輔助化療結合手術治療可改善預后，但其最佳治療方法仍需進一步探討。