惡性腫瘤患者院內(nèi)及院外發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的分布特征比較

何麗麗，曹?chē)?guó)磊，羅琴

新疆醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，烏魯木齊830011

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括肺血栓栓塞癥(PE)與深靜脈血栓形成(DVT)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，4%～20%的腫瘤患者將在某個(gè)發(fā)病階段發(fā)生VTE，且發(fā)生率在診斷后的初始階段是最高的[1]，其中一部分惡性腫瘤患者在明確診斷前就已發(fā)生VTE。VTE臨床表現(xiàn)隱匿，可使患者預(yù)后惡化、加大治療難度，住院期間各種醫(yī)療手段如手術(shù)、放化療等均可增加惡性腫瘤患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，對(duì)發(fā)生VTE的惡性腫瘤患者進(jìn)行早期識(shí)別并避免增加VTE風(fēng)險(xiǎn)的治療手段，及早進(jìn)行干預(yù)，對(duì)改善患者預(yù)后尤為重要。與院外患者相比，院內(nèi)患者因有創(chuàng)操作及放化療等因素增加VTE風(fēng)險(xiǎn)，但VTE診斷較及時(shí)，能夠及早干預(yù)，可能因此獲得更好的預(yù)后。本研究對(duì)431例惡性腫瘤患者在院內(nèi)及院外期間發(fā)生VTE的情況進(jìn)行回顧性分析，比較院內(nèi)和院外兩種不同暴露因素下惡性腫瘤患者發(fā)生VTE的分布及影響，旨在幫助醫(yī)務(wù)人員早期識(shí)別VTE患者并改善其預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從2017年1月1日～12月31日我院收治的70 529例腫瘤患者中，收集發(fā)生VTE的431例患者的資料，其中男169例、女262例，年齡(54.8±13.9)歲。PE診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2015年《急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[3]，DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)關(guān)于《DVT的診斷治療》第9版指南[4]。以在住院期間新發(fā)生、住院超過(guò)2 d的內(nèi)科患者及在麻醉下手術(shù)患者出院后90 d內(nèi)新發(fā)生的VTE事件為院內(nèi)血栓組[5]，共334例；其余97例為院外血栓組。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理或影像學(xué)檢查確診的惡性腫瘤；VTE診斷符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；住院天數(shù)<90 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有血栓栓塞癥病史；入院前90 d內(nèi)有創(chuàng)傷史；良性腫瘤。

1.2 資料收集 收集患者的臨床資料(包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病)、腫瘤特征(包括腫瘤部位、病理類(lèi)型、TNM分期、分化程度)、血栓部位以及出院轉(zhuǎn)歸(復(fù)查血管B超或肺動(dòng)脈CTA提示血栓較前好轉(zhuǎn)或消失為有效，提示血栓無(wú)明顯變化或增多為無(wú)效)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 院內(nèi)血栓組男120例、女214例，年齡(53.6±14.1)歲；院外血栓組男49例、女48例，年齡(58.8±12.3)歲。院內(nèi)血栓組女性比例(62.8%)高于院外血栓組(49.5%)，年齡低于院內(nèi)血栓組(P<0.05或0.01)。院外血栓組合并腦血管病及肺部感染的比例高于院內(nèi)血栓組(P<0.05)，其余基礎(chǔ)疾病的比例兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基礎(chǔ)疾病比較[例(%)]

2.2 兩組腫瘤分布特征比較

2.2.1 兩組腫瘤部位的分布特征及差異 院內(nèi)血栓組中肺、消化系統(tǒng)、乳腺惡性腫瘤比例居前三位，院外血栓組中肺、消化系統(tǒng)、婦科惡性腫瘤比例居前三位。以同一腫瘤部位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，院內(nèi)血栓組乳腺惡性腫瘤患者比例高于院外血栓組(P<0.01)，其他部位惡性腫瘤患者在兩組中的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.2.2 兩組病理類(lèi)型、TNM分期、分化程度的分布特征及差異 兩組VTE均主要發(fā)生于腺癌、中低分化、分期晚的惡性腫瘤，但兩組病理類(lèi)型、TNM分期、分化程度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組血栓部位分布特征 院內(nèi)血栓組血栓部位以頸部DVT多見(jiàn)(其中89.8%的患者有頸部深靜脈置管術(shù)史)，而院外血栓組血栓以下肢DVT為主。見(jiàn)表3。

2.4 兩組出院轉(zhuǎn)歸情況 院內(nèi)血栓組有效314例(94.0%)，無(wú)效11例(3.3%)，死亡9例(2.7%)；院外血栓組分別為81(83.5%)、7(7.2%)、9(9.3%)。兩組有效率、無(wú)效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，院外血栓組病死率高于院內(nèi)血栓組(P<0.05)。

3 討論

VTE是惡性腫瘤的嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響腫瘤患者的治療效果及生活質(zhì)量。本研究中，97例院外VTE患者占2017年我院所有VTE的22.5%，可見(jiàn)有較多患者入院前就已發(fā)生VTE，且發(fā)生VTE的患者出血風(fēng)險(xiǎn)也大大增加，生存期較非VTE患者明顯縮短[6]，因此早期識(shí)別VTE患者對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。有研究顯示，女性惡性腫瘤患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)高于男性[7，8]，本研究431例患者中男169例、女262例，女性顯著多于男性，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。此外，院內(nèi)血栓組女性比例高于院外血栓組，分析其原因可能為：女性特有的腫瘤疾病(如婦科惡性腫瘤)發(fā)病率較高，VTE風(fēng)險(xiǎn)亦高于男性，且卵巢癌為高VTE風(fēng)險(xiǎn)腫瘤；雖然乳腺癌為低VTE風(fēng)險(xiǎn)腫瘤[9]，但因其發(fā)病率高，女性腫瘤患者基數(shù)大，VTE總體人數(shù)高于男性；女性VTE風(fēng)險(xiǎn)可能與育齡婦女循環(huán)生殖激素的變化或激素療法(即口服避孕藥)相關(guān)[10]。而院內(nèi)乳腺癌女性VTE高發(fā)原因可能與他莫昔芬輔助治療，導(dǎo)致更顯著的V Leiden突變相關(guān)，V Leiden是乳腺癌婦女VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估重要因素[11]。因此對(duì)女性患者入院時(shí)，特別是考慮婦科惡性腫瘤時(shí)應(yīng)尤其予以重視，注意監(jiān)測(cè)凝血功能、四肢血管超聲等，在院接受腫瘤治療的女性患者亦應(yīng)警惕VTE的發(fā)生。

表2 兩組腫瘤分布特征比較[例(%)]

注：a院內(nèi)血栓組有明確病理的患者為147例，院外血栓組為47例；b院內(nèi)血栓組有明確分化程度的患者為87例，院外血栓組為34例；c院內(nèi)血栓組有明確分期的患者為248例，院外血栓組為73例。

表3 兩組血栓部位構(gòu)成情況(%)

現(xiàn)有研究顯示，高齡、腺癌、低分化、分期晚、合并感染可作為惡性腫瘤患者并發(fā)VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8，12～14]。本研究結(jié)果顯示，兩組VTE患者均具有以上特點(diǎn)，但相比較之下，院外血栓患者年齡仍顯著高于院內(nèi)血栓組，需引起注意。老年患者臨床表現(xiàn)遲鈍，就診意識(shí)差，容易延誤治療。且正在接受化療的惡性腫瘤患者中，>70歲的高齡患者與≤70歲的患者相比，發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)幾乎增加了2倍[15]。高齡已成為院內(nèi)及院外并發(fā)VTE均無(wú)法忽視的重要因素。合并腦血管病及肺部感染的患者更容易于院外并發(fā)VTE，分析其原因可能與腦血管病患者長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)減少，合并感染的患者體內(nèi)炎癥因子增加激活凝血機(jī)制而觸發(fā)VTE相關(guān)[16]。院外患者因未得到及時(shí)干預(yù)，VTE風(fēng)險(xiǎn)升高。因此在臨床上高齡同時(shí)合并肺部感染或腦血管疾病的患者應(yīng)警惕VTE形成，并積極進(jìn)行VTE篩查，必要時(shí)可予以預(yù)防性抗凝治療。對(duì)于惡性腫瘤患者入院VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)年齡界值是否需調(diào)整,尚待進(jìn)一步研究。

此外，院內(nèi)、院外血栓組的血栓部位也存在明顯差異，院內(nèi)血栓組以頸部DVT為主，院外血栓組以下肢DVT為主。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，頸部靜脈血栓患者中89.8%有頸部深靜脈置管術(shù)史，提示深靜脈置管術(shù)可能是院內(nèi)血栓形成的重要因素之一，對(duì)行深靜脈置管患者應(yīng)注意監(jiān)測(cè)凝血功能、頸部血管超聲，以及時(shí)排查血栓。

惡性腫瘤并發(fā)VTE會(huì)嚴(yán)重影響患者預(yù)后及腫瘤本身的治療。有研究顯示，合并VTE的惡性腫瘤患者較未合并VTE者生存期明顯縮短[17]，并且在惡性腫瘤診斷3個(gè)月內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)最高[18]。本研究顯示，院外血栓組病死率明顯高于院內(nèi)血栓組，提示院外發(fā)生血栓的患者短期預(yù)后較院內(nèi)差。這多與院外患者未及時(shí)發(fā)現(xiàn)VTE存在并予以治療有關(guān)，入院后的血栓患者多因醫(yī)務(wù)人員積極的排查，及時(shí)診治，使VTE得到有效控制，預(yù)后也更好。如及早識(shí)別合并VTE的患者并盡早進(jìn)行干預(yù)，避免進(jìn)行促進(jìn)血栓形成的相關(guān)操作，可改善患者預(yù)后，但如何更好地改善遠(yuǎn)期預(yù)后尚需進(jìn)一步研究。

惡性腫瘤患者為VTE高危人群，針對(duì)疑似惡性腫瘤入院患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及早期識(shí)別對(duì)改善患者預(yù)后有重要意義。高齡、合并腦血管病及肺部感染的患者更容易于院外發(fā)生VTE，短期預(yù)后也較差，因此當(dāng)具有上述特點(diǎn)的患者入院時(shí)應(yīng)及早進(jìn)行VTE的篩查，必要時(shí)行預(yù)防性抗凝治療，避免延誤治療。當(dāng)患者出院時(shí)，應(yīng)囑患者院外規(guī)律抗凝治療，定期返院復(fù)查，以降低VTE的復(fù)發(fā)率，尤其應(yīng)對(duì)高齡患者進(jìn)行宣教。關(guān)于女性激素水平對(duì)VTE的影響,仍需進(jìn)一步研究。