ERCP與MRCP診斷惡性膽管狹窄價值的Meta分析

何嬋

湖北民族大學附屬民大醫院，湖北恩施445000

膽管系統疾病常引起膽管狹窄或梗阻，可分為良性狹窄和惡性狹窄。惡性膽管狹窄的病因包括壺腹部腫瘤、膽管癌、胰腺癌、膽囊癌及轉移癌等，良性膽管狹窄的病因包括膽管結石、膽管炎、膽管囊腫等[1]。膽管惡性腫瘤的早期臨床表現不典型，通常在進展期才表現出狹窄或梗阻，失去手術機會，因此提高膽管惡性腫瘤的診斷及治療水平具有重要意義。目前用于診斷膽胰疾病的影像學檢查主要有B超、CT、磁共振胰膽管造影(MRCP)、經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、經皮肝穿刺膽管造影、超聲內鏡等，而MRCP和ERCP對膽管疾病的診斷具有獨特的優勢[2]。本研究通過檢索近年來關于MRCP及ERCP診斷惡性膽管狹窄或梗阻的相關中英文文獻，探討MRCP與ERCP診斷惡性膽管狹窄或梗阻的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準 研究類型為臨床隊列研究；研究對象為膽管狹窄或梗阻患者，均經過病理活檢及長期臨床隨訪(隨訪時間不少于5年)確診；檢查方式為MRCP、ERCP圖像及ERCP細胞學；所選研究能直接或間接獲得真陽性數、假陽性數、假陰性數、真陰性數。

1.1.2 排除標準 數據不完整或不能從原文中提取詳細數據；綜述、個案報道、重復發表的文獻。

1.2 文獻檢索策略 以膽管狹窄、膽管梗阻、MRCP、ERCP、磁共振胰膽管成像、內鏡逆行胰膽管造影檢索中國期刊全文數據庫(CKNI)、萬方數據庫等數據庫，以MRCP、ERCP、biliary strictures、biliary obstruction、Magnetic resonance cholangiopancreatography、Endoscopic Retrograde cholangiopancreatography檢索PubMed、Medline等英文數據庫。檢索時間為1999年1月～2016年4月。

1.3 文獻納入和資料提取 由2名評價員獨立按照納入與排除標準進行文獻閱讀與篩選，并交叉核對，若遇分歧或不一致，則通過協商解決。對納入的文獻進行資料提取，根據不同影像學方法歸類，相同診斷試驗的研究為一組，提取原始數據，包括作者、診斷金標準、發表年限、真陽性數、假陽性數、假陰性數、真陰性數、平均年齡及男女所占比例。

1.4 文獻質量評價 對所納入文獻利用QUADAS-2標準[3]進行質量評價及偏倚風險評估，最后利用Review Manager5.2軟件繪制質量評價表及偏倚風險圖。

1.5 統計學方法 采用Meta disc1.4統計軟件對數據進行分析。以I2為標準檢驗異質性，I2≤50%提示異質性較小，采用固定效應模型合并敏感性、特異性、似然比及比值比(均為95%的可信區間)，I2>50%提示異質性較高，采用隨機效應模型合并上述統計量，最后繪制擬合受試者工作特征(SROC)曲線，通過SROC曲線得到AUC、Q指數及其方差SE(AUC)、SE(Q*)，Q值越大表示診斷準確性越高，再根據文獻[4]方法進行Z檢驗，求得各診斷方法的Z值，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索到相關文獻273篇，經篩選后最終納入文獻19篇[5～23]，總樣本量1 572例，其中惡性785例、良性787例。MRCP 9篇，ERCP 12篇(其中ERCP圖像7篇)，同時含兩種檢查方法的有3篇，所有文獻均為隊列研究，平均年齡60.9歲，以組織病理學及長期臨床隨訪為最終診斷標準。

2.2 納入文獻的基本特征與方法學質量評價 納入文獻的基本特征包括發表時間、年齡、性別、良惡性診斷等。運用QUADAS-2質量評價標準對所納入文獻進行評估，絕大部分文獻為低偏倚風險。

2.3 三種方法診斷膽管惡性狹窄的Meta分析結果

2.3.1 MRCP診斷膽管惡性狹窄的分析結果 共納入9項[5～13]MRCP診斷膽管惡性狹窄的影像學研究，合并敏感性、特異性分別為0.85(95%CI為0.79～0.89)、0.94(95%CI為0.90～0.96)。合并陽性似然比及陰性似然比分別為9.78(95%CI為5.61～17.07)和0.19(95%CI為0.14～0.27)，診斷比值比為55.71(95%CI為26.86～115.52)。

2.3.2 ERCP影像學診斷膽管惡性狹窄的分析結果 共納入7項[5,7,8,20～23]ERCP診斷膽管惡性狹窄的影像學研究，合并敏感性、特異性分別為0.90(95%CI為0.86～0.93)、0.86(95%CI為0.81～0.90)，合并陽性似然比及陰性似然比分別為5.61(95%CI為3.36～9.38)和0.13(95%CI為0.09～0.19)，診斷比值比為51.54(95%CI為20.63～128.74)。

2.3.3 ERCP細胞學診斷膽管惡性狹窄的分析結果 共納入6篇[14～19]ERCP細胞學診斷膽管惡性狹窄的研究，合并敏感性、特異性分別為0.51(95%CI為0.46～0.56)、0.99(95%CI為0.97～1.00)，合并陽性似然比及陰性似然比分別為22.23(95%CI為9.71～50.88)和0.52(95%CI為0.43～0.62)，診斷比值比為50.27(95%CI為20.90～120.91)。

2.4 MRCP、ERCP影像學及ERCP細胞學的診斷效能比較 分別繪制三種診斷方法的SROC曲線，得出各診斷方法的AUC、Q指數及其標準誤，見表1。根據公式1分別計算三種診斷方法相互比較的Z值，MRCP與ERCP細胞學比較Z=0.503 6、P=0.614 6，MRCP與ERCP影像學比較Z=-0.927 3、P=0.353 8，表明三種檢查方法診斷價值相當。

表1 各診斷方法的AUC、Q指數及其標準誤

3 討論

膽管系統惡性腫瘤目前仍難以早期發現和診斷，故應重視有關良性病變或癌前病變的監測和處理。其治療目前仍以手術為主，影像學檢查(包括B超、CT、MRCP、ERCP等)可明確病變的部位、浸潤范圍、有無淋巴結和肝臟轉移等，有利于腫瘤的分型和分期，幫助術前判斷手術切除的可能性，術前細胞學或病理學診斷亦可避免對良性疾病的手術操作，減少手術并發癥的發生。對中晚期患者，可行ERCP下介入治療提高生存率，改善生活質量，避免手術或化療造成的第二次打擊。為了比較MRCP、ERCP圖像及ERCP細胞學這三種方法的優劣，我們對近年來關于MRCP及ERCP診斷惡性膽管狹窄或梗阻的相關中英文文獻進行Meta分析。

本研究共納入19篇文獻，其中5篇為刷檢細胞學，其診斷膽管系統惡性腫瘤的合并敏感性為0.51，陰性似然比均為0.52，表明這種方法不能獨立的排除腫瘤性狹窄。而MRCP及ERCP影像學陰性似然比分別為0.19、0.13，這兩種方法排除腫瘤性狹窄的能力較刷檢細胞學明顯升高。但ERCP下刷檢細胞學檢查合并特異性為0.99，陽性似然比22.23，明顯高于MRCP及ERCP圖像(陽性似然比分別為9.78、5.61)，說明該方法具有獨立診斷腫瘤性狹窄或梗阻的能力。MRCP的AUC大于0.9，說明其診斷膽管惡性腫瘤具有較高的準確性，加之其無創、安全、不需造影劑等優點使其能廣泛運用于臨床，但其診斷膽管惡性腫瘤的能力不如ERCP細胞學，故可常規行MRCP進行膽管系統疾病的篩查。在缺乏其他資源的情況下，再行ERCP檢查，且同時行刷檢細胞學檢查，若在初次行ERCP時就診斷為惡性腫瘤，那么就可以避免超聲內鏡或細針穿刺細胞學等其他二次檢查所帶來的風險和花費。

刷檢細胞學診斷敏感性低，為了提高診斷敏感性，有研究在行刷檢的同時進行管內鉗夾活檢，結果顯示該方法能夠明顯提高診斷敏感性，且在活檢之后再行刷檢更具實用性[24]。另有部分研究在球囊擴張或刷檢樣本之前破壞狹窄的膽管亦能提高陽性率[25]。最新研究顯示，血清與膽管腫瘤標記物檢查可作為刷檢細胞學的補充，能進一步提高敏感性，提高診斷率[26，27]。

本研究的分析還存在一些不足。因為研究目的是分析惡性狹窄或梗阻，故多數研究均未明確提出惡性腫瘤，如胰腺/壺腹癌及膽管癌病例數的詳細信息，不能分別計算敏感性，故不能根據本文的結果外推到特定的惡性腫瘤。此外，由于所納入的文獻中未涉及原發性硬化性膽管炎，因此本薈萃分析對于原發性硬化性膽管炎不適用。本文的優勢是所有患者均獲得最終確診，且幾乎所有病例均通過病理學檢查確診，少數病例通過臨床長期隨訪診確診。另外，幾乎所有研究均采用雙盲的原則，排除了觀察者偏倚。

最終，本文通過對MRCP及ERCP鑒別良惡性膽管狹窄性疾病的Meta分析，可知兩種影像學圖像的敏感性及特異性均較高，具有較高的診斷價值，適合于良惡性膽管狹窄或梗阻的鑒別。通過對兩種檢查方法的Z檢驗分析結果可知，MRCP及ERCP診斷價值相當，而單獨的刷檢細胞學診斷率不能讓人信服，故可行ERCP聯合刷檢細胞檢查，必要時同時進行管內活檢，使診斷惡性狹窄的敏感性適當提高。

MRCP及ERCP診斷膽管惡性狹窄的準確性相當，具有較高的診斷價值，可作為懷疑惡性膽管狹窄的進一步檢查；ERCP細胞學特異性明顯高于其他檢查方法，可作為診斷惡性膽管狹窄的最佳選擇，同時聯合ERCP圖像使提高診斷敏感性。