旋金降逆湯對反流性食管炎肝胃郁熱證患者焦慮、抑郁情緒影響的臨床研究

吳曉華，黃智萍，江偉駿，郭召平，尚瑩瑩*，楊偉，肖定洪，梁春耕

(1.上海市嘉定區中醫醫院，上海 201800；2.上海市光華中西醫結合醫院，上海 200052)

胃食管反流病是消化科常見的動力障礙性疾病之一，臨床表現多樣，反流性食管炎(Reflux Esophagitis，RE)為胃食管反流病常見的疾病分類之一，其診斷依賴內鏡表現，伴有反流癥狀、內鏡下發現食管下段黏膜破損者可診斷。首選治療是抑酸療法，其針對攻擊因子的治療能夠緩解患者臨床癥狀，但不能解決下食管括約肌松弛、停藥易復發等問題，臨床中仍有20%～30%的患者在正規的抑酸治療后癥狀不能緩解[1]，癥狀反復發作、病情嚴重者易出現焦慮、抑郁情緒障礙，從而嚴重影響患者生活質量和精神狀態。近年來中醫藥在治療本病方面取得了較好的臨床療效，臨床研究發現RE患者肝胃郁熱證居多[2]，因此本研究主要是觀察旋金降逆湯對RE患者肝胃郁熱證患者的臨床療效和對焦慮、抑郁情緒的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2018年12月上海市嘉定區中醫醫院收治的反流性食管炎肝胃郁熱證患者80例，采用Excel軟件Rand()公式產生的隨機數字表，隨機號1～40為治療組，41～80為對照組。將80例符合納入標準的反流性食管炎肝胃郁熱證患者隨機分為治療組和對照組，每組各40例，兩組患者一般資料比較，沒有統計學意義，P>0.05，具有可比性，具體情況見表1。

表1 兩組患者一般資料情況比較

1.2 西醫診斷標準

根據中國胃食管反流病共識意見(2014年)制定[3]。1)臨床表現：燒心、反酸等典型的胃食管反流癥狀，和/或胸痛、上腹部燒灼感、噯氣、上腹痛等不典型癥狀，和/或咳嗽、哮喘、咽喉不適等食管外癥狀。2)內鏡檢查：證實食管下段黏膜存在炎癥。

1.3 中醫證候診斷標準

參照2010年胃食管反流病中西醫結合診療共識意見[4]制定。肝胃郁熱證的主證:反酸、嘈雜、胸骨后灼痛、兩肋脹滿;次證:心煩、易怒、口干口苦、便秘;舌象：舌紅，苔黃膩;脈象：脈弦滑。具備主證2項、次證1～2項，且舌、脈象符合，可確定證型。

1.4 納入標準

1)符合RE的西醫診斷標準和肝胃郁熱證中醫證候診斷標準；2)患者簽署知情同意書。

1.5 排除標準

1)合并上消化道手術史、胃潰瘍、胃惡性疾病、賁門失弛緩癥等疾病；2)精神疾病史者；3)語言障礙者。

1.6 治療方法

1.6.1 治療組

采用旋金降逆湯治療。組方：黃連3 g，吳茱萸3 g，梔子炭12 g，旋覆花12 g，代赭石15 g，柴胡10 g，川楝子6 g，枳殼10 g，土貝母10 g和甘草6 g。由我院中藥房統一煎制，每日1劑，每次150 mL，早、晚飯后服用，共服用8周。

1.6.2 對照組

采用奧美拉唑腸溶膠囊(20 mg/粒，常州四藥制藥)治療，每日2次，每次1粒。共服用8周。

1.7 主要觀察指標

1.7.1 臨床癥狀評分

臨床癥狀評分標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]制定。將本病患者的癥狀程度分為四個等級，包括無癥狀、輕度(偶發，每日<1次)、中度(每日發生1～3次)、重度(頻發，影響工作和休息)，依次計分為0分、1分、2分、3分。

1.7.2 焦慮自評量表評分

焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)包括20個條目，由經過培訓的課題組成員向患者解釋量表條目意義，患者理解后自行評定。評定結束后，計算20個條目得分總和乘以1.25，然后取整數部分，得到標準分。

1.7.3 抑郁自評量表評分

抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)包括20個條目，由經過培訓的課題組成員向患者解釋量表條目意義，患者理解后自行評定。評定結束后，計算20個條目得分總和乘以1.25，然后取整數部分，得到標準分。

1.8 臨床療效判定標準

分為臨床控制、顯效、有效和無效。臨床控制：臨床癥狀消失，癥狀積分減少≥95%；顯效：臨床癥狀基本消失(雖偶有癥狀但很快消失)，95%>癥狀積分減少≥70%；有效：臨床癥狀未消失，但較前減輕，70%>癥狀積分減少≥30%；無效：臨床癥狀未消失，程度未減輕，癥狀積分減少≤30%。

癥狀積分(%)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%

1.9 內鏡療效判定標準

根據世界胃腸病大會1994年制定的洛杉磯分類法(LA分類)[6]，食管炎癥程度分為A級、B級、C級、D級，依次記為1分、2分、3分、4分。痊愈：內鏡下食管黏膜正常；顯效：內鏡下食管黏膜炎癥未消失，治療前后積分差為2分；有效：內鏡下食管黏膜炎癥末消失，治療前后積分差為1分；無效：內鏡下食管黏膜炎癥未消失，治療前后積分差為0分或為負值。

1.10 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者臨床癥狀總積分比較

兩組臨床癥狀總積分治療前比較無統計學意義(P>0.05)，治療后較治療前明顯下降，具有統計學意義(P<0.05)，說明旋金降逆湯和奧美拉唑均能有效改善RE肝胃郁熱證患者的臨床癥狀。結果見表2。

表2 兩組治療前后臨床癥狀總積分比較

注：與治療前比較，**P<0.01。

2.2 兩組患者臨床療效比較

兩組臨床療效比較治療組優于對照組(P<0.05)，說明旋金降逆湯在改善RE肝胃郁熱證患者臨床癥狀方面優于奧美拉唑。結果見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較

注：與對照組比較，#P<0.05。

2.3 兩組患者食管黏膜炎癥改善情況比較

兩組內鏡療效比較無統計學意義(P>0.05)，治療組黏膜炎癥改善有效率略高于對照組，說明旋金降逆湯和奧美拉唑在改善RE肝胃郁熱證患者內鏡療效相當。結果見表4。

2.4 兩組患者SAS評分比較

兩組SAS評分治療前比較無統計學意義(P>0.05)，治療后治療組較對照組下降明顯，兩組比較具有統計學意義(P<0.05)，說明旋金降逆湯在改善RE肝胃郁熱證患者SAS評分方面優于奧美拉唑。結果見表5。

表4 兩組患者食管黏膜炎癥改善情況比較

表5 兩組患者SAS評分比較

注：與治療前比較，**P<0.01；與對照組比較，#P<0.05。

2.5 兩組患者SDS評分比較

兩組SDS評分治療前比較無統計學意義(P>0.05)。治療后均明顯下降，兩組比較無顯著差異，治療組較對照組下降略明顯(P>0.05)。說明旋金降逆湯在改善RE肝胃郁熱證患者SDS評分方面與奧美拉唑療效相當。結果見表6。

表6 兩組患者SDS評分比較

3 討論

反流性食管炎(Reflux Esophagitis,RE)具有發病機制不明、臨床表現復雜、部分患者用藥不易緩解、停藥容易復發等特點，給患者的生活質量帶來了很大影響，嚴重者易出現焦慮、抑郁等精神心理障礙。研究發現,RE患者焦慮、抑郁評分明顯高于健康對照組[7]，且焦慮、抑郁評分與生活質量評分呈負相關[8]，說明RE患者易出現焦慮和抑郁，且焦慮、抑郁程度越嚴重，患者生活質量下降越明顯。而長時間持續性反流癥狀不能得到有效緩解容易影響患者的精神心理活動，反流癥狀持續時間越長，更易發生焦慮、抑郁等精神、心理障礙[9]。精神心理障礙反過來會加重患者的反流癥狀，焦慮、抑郁程度越重，患者反流癥狀越明顯[10]。本次研究結果顯示,RE肝胃郁熱證患者經治療后SAS評分和SDS評分較治療前明顯下降，也可能與患者的反流癥狀得到有效改善，從而改善了其焦慮、抑郁情緒有關。

RE在中醫學中并無對應病名，由于其病位在食管和初起以實證、熱證居多的特點，有學者認為其應歸屬于“食管癉”范疇[11]。課題組從事RE研究多年，本病的發生主要與肝、胃有關，基本病機在于肝郁氣滯，失于疏泄，橫逆犯胃，從而導致胃氣攜熱上逆犯于食管所致。肝胃郁熱證的治療原則是疏肝瀉熱、和胃降逆。旋金降逆方由《傷寒論》旋覆代赭湯和《丹溪心法》左金丸組成，本方君藥為代赭石和旋覆花，二者均以降逆為最長，張錫純《醫學衷中參西錄》記載代赭石“其重墜之力能引胃氣下行……更能引胃氣直達腸中以通大便……其原質系鐵氧化合，含有金氣，能制肝木之橫恣，使其氣不上干”。實驗研究證實旋覆代赭湯能夠通過作用于下食管括約肌上的L型鈣通道從而提高食管壓力，通過抑制NLRP3炎癥小體/Caspase-1信號通路激活，減少食管炎癥[12]。左金丸中黃連和吳茱萸合用既可疏肝瀉熱，又可協助君藥降逆止嘔共為臣藥。肝與胃，五行分屬于木與土，木疏則土達，木郁則土壅，柴胡、枳殼疏肝理氣，使肝木條達，胃通降有權，則可使上逆的胃氣得以下降，從而達到既可協助臣藥疏理肝氣、又可助君藥降逆的作用。梔子炭、川楝子疏瀉肝熱，土貝母清熱散結，共為佐藥。甘草調和諸藥，為使藥。本次的研究結果顯示旋金降逆湯能夠明顯改善RE肝胃郁熱證患者的臨床癥狀，優于西藥對照組。

中醫學認為，人的情緒屬肝氣所主，焦慮、抑郁等不良情緒的發生多由于肝氣不舒，治療當以疏肝為主。RE的發生的病機是多種原因導致的胃氣上逆，治療當以和胃降逆為主，旋金降逆湯兼具疏肝和和胃降逆兩大作用，本次研究結果亦顯示出其既能改善RE患者的反流癥狀，也能改善患者的焦慮和抑郁情緒，這也是中醫學“肝胃同治”理論在實踐中的應用體現。