病案首頁主要疾病診斷編碼錯誤分析

張紅艷

【摘 要】目的：分析病案首頁主要疾病診斷編碼錯誤的原因及對策。方法：抽取本院2018年2月至2019年4月編制的出院病案2486份，參照國際疾病分類（ICD-10）編碼原則對病案首頁主要疾病診斷編碼錯誤問題進行調查，分析規范病案編碼的管理對策。結果：首頁存在主要疾病診斷編碼錯誤問題病案共352份（14.16%），主要由病案編碼摘錄錯誤、醫生填寫錯誤、未按ICD-10編碼原則編碼所致。其中，診斷編碼錯誤的主要類型為主要與次要診斷的順序顛倒、合并編碼原則的應用意識薄弱等。結論：臨床醫師正確掌握病案填寫的要領，管理人員遵照ICD-10編碼原則編碼，是確保主要疾病診斷編碼科學性及準確性的關鍵。

【關鍵詞】

病案;疾病診斷;編碼錯誤

病案記錄著患者疾病發生、進展、診治、轉歸等醫療活動的全部信息，因此，加強病案管理，提高病案首頁數據的準確性，對相關指標的統計學評價有著重要的臨床意義[1]。目前，按照國際疾病分類（ICD-10）編碼的規則及要求，正確填寫病案首頁中主要疾病診斷的相關內容，是醫療機構病案管理的重中之重[2]。然而，在實際的工作中，病案首頁主要疾病診斷的選擇及編碼錯誤問題一直存在，并對醫院首頁數據的完整性、準確性、可靠性產生嚴重影響[3]。基于此，本研究對本院2018年2月至2019年4月編制的出院病案進行調查，旨在通過病案首頁主要疾病診斷編碼錯誤的分析，為病案及統計報表的質量保障提供參考。現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

抽取本院2018年2月至2019年4月編制的出院病案2486份，其中，五官科182份，兒科294份，婦產科382份，外科628份，內科1000份。

1.2 方法

參照ICD-10編碼原則，由病案科專業人員對抽取的病案首頁主要疾病診斷及編碼的填寫情況進行統計、分析，調查病案首頁主要疾病診斷編碼錯誤的發生原因，進一步分析相應的干預對策，以此確保主要疾病診斷編碼的科學性及準確性。

2 結果

2486份病案中，352份病案首頁存在主要疾病診斷編碼錯誤問題，占14.16%。其中，病案編碼摘錄錯誤所致66份（18.75%），醫生填寫錯誤所致115份（32.67%），未按ICD-10編碼原則編碼所致171份（48.58%）。主要疾病診斷編碼的錯誤類型：編碼人員工作粗心28份（7.95%），混淆主要疾病診斷40份（11.36%），主要疾病診斷選擇不當48份（13.64%），合并編碼原則的應用意識薄弱86份（24.43%），主要與次要診斷的順序顛倒150份（42.61%）。

3 討論

病案首頁涉及患者就醫診療的所有信息，其臨床價值極高，也只有擁有準確的病案首頁數據，才能為統計學評價指標提供可靠的依據和相關數據。但病案首頁主要疾病診斷編碼錯誤問題的存在一直影響著醫院首頁數據真實性及可靠性[4]。所以，參照ICD-10編碼原則加強對醫院病案質量的監控力度，進一步依據診斷編碼錯誤現象發生的原因，分析解決錯誤問題的針對性策略就顯得尤為重要[5]。本研究中，病案編碼摘錄錯誤、醫生填寫錯誤、未按ICD-10編碼原則編碼等因素所致的病案首頁主要疾病診斷編碼錯誤共352份（14.16%）;錯誤類型主要包括編碼人員工作粗心、混淆主要疾病診斷、主要疾病診斷選擇不當、合并編碼原則應用意識薄弱、主要與次要診斷順序顛倒等。本研究通過調查分析，引發這些錯誤問題的根本原因主要為：1）病案填寫重視度不夠：臨床工作繁雜，病危患者較多，部分醫師只重視對疾病的正確診斷，忽略了診斷信息的規范書寫，這主要是醫師未意識到準確填寫診斷編碼的重要性，使得編碼工作難以順利開展。2）未掌握主要診斷選擇與編碼原則：病案編碼的準確性對病歷檢索及統計結果有著直接影響，倘若未能熟悉各類疾病診斷，且無法通過病歷閱讀判斷醫師診斷填寫的準確性，也就無法正確判斷主要診斷。3）醫師的教育培訓存在欠缺：如今，醫學學科分類不斷細化，疾病分類專業性也隨之增強，如果醫師不能按照疾病分類規則，結合特殊疾病診斷的準確填寫，也就無法準確描述疾病診斷[6]。4）填寫質量缺少監管：病案質控人員必須加強主要診斷填寫質量的監督和指導，否則相關問題長期存在，得不到及時修正，勢必會影響主要疾病診斷編碼的準確性與科學性。

基于上述錯誤原因的評估和分析，相關醫療單位應當采取如下對策避免疾病診斷編碼錯誤問題的發生。具體內容為：1）重視崗前培訓：開展疾病分類及診斷書寫相關知識的培訓工作，不斷強化醫師工作責任心，以此控制病案書寫的質量;同時，定期舉辦ICD-10編碼原則相關知識的培訓學習，使醫師熟練掌握正確填寫病案首頁疾病診斷的各項原則。2）加強病案編碼人員的教育工作：加強醫學知識及專業知識的培訓，保證病案編碼人員能夠熟練掌握ICD-10編碼的分類規則、專用術語以及主要疾病編碼原則和特殊疾病編碼的操作方法[7]。3）全程監控病案質量：加強住院期間及出院后病案書寫環節的質控力度，聘請資深專家對出院病案書

寫質量進行審核，落實三級質控制度，各環節質量重點監督，把好質量的每一關;樹立工作人員良好的責任心和工作態度，嚴格遵照編碼原則進行相關操作，編碼后認真核對，及時修正存在的錯誤;病案編碼員、質控科人員負責病案主要診斷選擇與編碼填寫的核實把關，確保所歸檔的病案及統計報表中的內容準確、可靠;定期召開“病案質控員會議”，對工作中存在的各種問題進行分析、總結，出錯較多的科室及人員予以通報，進一步督促醫師按照相關要求規范疾病主要診斷選擇與編碼的書寫。

綜上所述，只有加強對醫師及病案編碼員的培訓及管理，提升雙方的工作水平及綜合素質，才能確保主要診斷及疾病編碼的準確性及可靠性，從而為醫療、科研及教學的活動實施提供確切的信息支撐。

參考文獻

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[2] 杜颯.1874份單病種病歷病案首頁主要診斷填寫缺陷分析[J].現代醫院，2016，16（05）：772-774.

[3] 陳淡芬，吳妙婷，劉瑞芬.某院主要診斷和主要手術編碼錯誤分析[J].中國病案，2019，20（05）：28-30.

[4] 曹新梅，李志娟.分析病案首頁中疾病診斷及編碼存在的問題[J].現代醫學與健康研究，2018，（11）：161.

[5] 王青青，張霞，王曌，等.DRGs分組中QY病案首頁內涵質量缺陷分析[J].中國病案，2018，19（03）：15-18.

[6] 李麗.淺談大數據時代如何加強病案首頁質控管理[J].基層醫學論壇，2019，23（10）：1452-1453.

[7] 張麗敏，楊建玲，王麗君，等.基于DRGs的病案首頁質量分析[J].中國衛生質量管理，2019，26（01）：33-35.