奧布卡因凝膠用于雙腔氣管導管插管對麻醉恢復質量的影響

吳 豪 談世剛 程鵬飛 羅中兵 周 翔

雙腔氣管導管外徑粗大，對氣道的刺激易引起患者躁動、嗆咳、屏氣和血流動力學的劇烈波動，增加心腦血管病患者死亡風險，且拔管后易引發咽喉部疼痛、聲嘶等并發癥[1～3]。鹽酸奧布卡因凝膠是一種酯類局部麻醉藥，其表面麻醉作用強，涂抹于黏膜表面或者涂抹于各種管道、擴張器表面與黏膜接觸后起到麻醉作用，鹽酸奧布卡因凝膠用于黏膜表面局部麻醉，4min起效，8min可得到充分的麻醉效果，單次涂抹持續藥效40min以上[4，5]。根據古德華等[5]在臨床使用的效果來看，其持續效果可達3h，這與筆者觀察到的臨床效果是一致的，筆者猜想可能是與涂抹在氣管導管上的奧布卡因持續吸收有關。奧布卡因在動物實驗結果的毒理上顯示，皮下給藥的LD50，大鼠為60mg/kg，家兔為30mg/kg。本研究觀察了雙腔氣管導管前端2/3涂抹鹽酸奧布卡因凝膠對短時間手術恢復期血流動力學、拔管并發癥的發生情況以及患者舒適度的影響，報告如下。

資料與方法

1.一般資料:本研究經筆者醫院醫學倫理學委員會討論并批準研究方案，所有患者均簽署麻醉知情同意書。選擇2018年1～12月擇期行胸腔鏡下肺大皰切除術患者80例，手術時間<2h，患者年齡15～80歲，性別不限，ASAⅠ～Ⅱ級。排除標準：預期困難插管患者，操作中插管兩次及以上者，手術時間>2h 者，嚴重心腦血管病史、咽炎病史，術中發生嚴重麻醉及手術并發癥者，語言溝通困難者。

2.麻醉方法：術前常規禁飲禁食，入室建立外周靜脈通道，麻醉誘導前補充晶體液250ml，常規連續監測心率(heart rate，HR)、無創血壓(noninvasive blood pressure，NIBP)、心電圖(electrocardiogram，ECG)、脈搏血氧飽和度(saturation blood pulse O2，SpO2)、呼氣末二氧化碳(end-tidal CO2partial pressure， PetCO2)、氣道壓和潮氣量(tidal volume，VT)。兩組患者麻醉誘導藥物和劑量一致：咪唑安定0.05mg/kg，舒芬太尼0.80μg/kg，依托咪酯0.30mg/kg，阿曲庫銨0.25mg/kg，誘導5min后，腦電雙頻譜指數(bispectual index，BIS)值維持在40～60，行雙腔管氣管插管，均選用Robertshaw雙腔支氣管導管，男性35～37F、女性32～35F，經纖維支氣管鏡準確定位，連接呼吸機、調節呼吸參數，維持PetCO2在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)，BIS值維持在40～60。麻醉維持：丙泊酚4～8mg/(kg·h)、瑞芬太尼25～30μg/(kg·h)靜脈泵注，阿曲庫銨0.15mg/(kg·h)間斷靜脈注射。手術結束前30min給予舒芬太尼10μg術后鎮痛，手術結束前15min停用阿曲庫銨，手術結束前5min停用異丙酚，手術結束時停用瑞芬太尼。

3.拔管指征：關胸后吸凈氣管內和口咽部分泌物，充分膨肺，待吞咽反射恢復，呼吸頻率10～20次/分，潮氣量>6ml/kg，脈搏氧飽和度(SpO2)在吸空氣時>95%，拔出雙腔管，觀察30min后，無特殊情況送回病房。

4.觀察指標：(1)記錄入室時(T0)、手術結束前5min(T1)、清醒即刻(T2)、拔管即刻(T3)、拔管后1min(T4)、拔管后5min(T5)、拔管后10min(T6)、出室時(T7)共8個時間點的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、心率×收縮壓(RPP正常值<12000, RPP與ECGⅡ導聯缺血性改變有一定關聯，RPP>12000提示心肌缺血，RPP>15000可能發生心絞痛)的變化。(2)躁動發生率(蘇醒期躁動評分：0分:合作且安靜；1分:刺激時有掙扎，但無需按壓；2分:無刺激時有掙扎，但無需按壓；3分:掙扎劇烈，需多人按壓。2分和3分視為蘇醒期躁動)。(3)嗆咳和屏氣的發生率。(4)拔管后聲音嘶啞發生率。(5)拔管后即刻、1h、6h咽喉痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)。(6)患者的舒適度(采用患者主觀舒適度量表評估，分為優、良、差3個等級，優、良視為舒適，差視為不舒適)[6]。

結 果

1.一般資料:本研究共入組病例80例，對照組40例，觀察組40例。兩組患者在性別構成、身高、年齡、體重等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.恢復期循環變化:組內比較，S組HR、MAP、RPP的組內兩兩比較,分別在T1～T3和T1～T3、T5～T6和T1～T3、T5～T6時間點比較差異有統計學意義(P<0.05)，A組HR、MAP、RPP的組內兩兩比較，分別在T1～T2和T1～T2、T4～T5和T1～T2、T5時間點比較差異有統計學意義(P<0.05)。組間比較，T0時兩組患者的HR、MAP、RPP比較差異無統計學意義(P>0.05)，與S組比較，T1、T3～T7時A組的HR低于S組，T1、T3～T6時A組的MAP低于S組(P<0.05)，T1～T7時A組的RPP均低于S組(P<0.05)，A組的HR、MAP、RPP波動較S組小，詳見圖1、圖2和圖3。

圖1 兩組不同時間點HR比較組內兩兩比較，*P<0.05；組間同時間點比較，#P<0.05

圖2 兩組不同時間點MAP比較組內兩兩比較，*P<0.05；組間同時間點比較，#P<0.05

圖3 兩組不同時間點RPP比較組內兩兩比較，*P<0.05；組間同時間點比較，#P<0.05

3.恢復期躁動、屏氣、嗆咳、聲嘶發生率比較：與S組比較，A組躁動、聲嘶數明顯少于S組(P<0.05)，但嗆咳和屏氣組間比較，差異無統計學意義(P>0.05),詳見表2。

表2 兩組患者躁動、屏氣、嗆咳、聲嘶發生率比較 [n(%)]

與S組比較，*P<0.05

4.拔管后即刻、1h、6h咽喉痛VAS比較：與S組比較，A組在拔管后即刻、拔管后1hVAS低于S組(P<0.05)，兩組在拔管后6h VAS比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 兩組患者拔管后即刻、1h、6h咽喉痛VAS比較

與S組比較，*P<0.05

5.術后患者舒適度比較：與S組比較，A組舒適度例數明顯增加，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 兩組患者術后舒適度比較[n(%)]

與S組比較，*P<0.05

討 論

臨床中觀察到，氣道各部位對氣管導管刺激非常敏感，這可能與氣道內豐富的神經分布有關。在全身麻醉恢復期，隨著患者體內麻醉藥物的代謝，殘留藥物對氣道中氣管導管刺激的抑制作用越來越弱，氣管導管產生的刺激會引起循環系統的劇烈波動，因此拔管期是心血管不良事件發生的高危期[7,8]。麻醉蘇醒過程中，氣管導管對氣道的刺激和各種原因引起的咽喉聲門部損傷，會導致患者出現煩躁、嗆咳、憋氣、聲嘶以及咽喉疼痛等癥狀，并降低麻醉蘇醒后舒適度[6，9～11]。因此，如何減少氣管內和咽喉聲門部的傷害性刺激傳入，降低循環的波動和拔管期并發癥，是麻醉醫生需要考慮的臨床問題。

既往研究表明，局部麻醉藥用于全身麻醉單腔氣管插管能減少氣道的刺激傳入，繼而降低恢復期的并發癥，目前報道用于單腔氣管插管的局部麻醉藥有利多卡因、羅哌卡因、達克羅寧膠漿[5，12～15]。Tung等[16]對可以預防氣管插管全身麻醉后出現咳嗽、咽喉不適等并發癥的藥物進行系統評價和Meta分析，有效的方法包括利多卡因[靜脈內應用(Ⅳ)、氣管內應用]、右美托咪定Ⅳ、瑞芬太尼Ⅳ和芬太尼Ⅳ。Gogus等[17]開展的一項前瞻性研究報道了應用右美托咪定可以降低氣管插管和拔管期的血流動力學波動。Kim等[18]開展的一項隨機對照試驗研究表明，右美托咪定可以預防術后躁動和譫妄的發生。Kuriyama[19]報道了術前靜脈注射地塞米松可預防成人手術患者氣管插管相關的咽喉痛。

隨著肺隔離技術的發展，使用雙腔氣管導管對肺進行隔離已成為胸外科手術的最佳選擇之一，雙腔氣管導管極大地方便了外科醫生的手術操作，但卻給麻醉醫生帶來了挑戰：氣管導管管徑粗、進入支氣管、與氣道接觸范圍大、術中術后多次支氣管內吸引、拔出導管刺激強、循環影響大、插管技術及管理要求高、拔管期并發癥多，因此使用雙腔氣管導管更需要關注恢復期循環和拔管期并發癥的發生情況[3,20，21]。

隨著麻醉理念的進步，安全無痛舒適已是麻醉的基本需求，因此研究需要采取較好的方法來減輕雙腔氣管插管給患者帶來的不適，經過比較，筆者認為奧布卡因凝膠使用方便，可以均勻涂抹在雙腔氣管導管上，以便充分地與氣管和咽喉聲門部位接觸，起到良好的局部麻醉作用，并且附著于氣管導管上的凝膠可以持續吸收，維持麻醉效果，與液態類局部麻醉藥相比有明顯的優勢。現有的凝膠類局部麻醉藥包括利多卡因膠漿、達克羅寧膠漿，與奧布卡因凝膠比較，利多卡因黏膜穿透力差，效果不及奧布卡因，而達克羅寧屬于芳酮型局部麻醉藥，具有刺激性，患者耐受力差異較大，不良反應明顯，藥代動力學尚不清楚。綜合比較，研究選擇了奧布卡因凝膠，且目前尚無其在雙腔氣管導管中的應用報道。但奧布卡因可有過敏反應，劑量過大、吸收過快可致中毒反應，臨床使用中需引起重視。

本研究中，比較手術時間<2h(雙腔氣管導管保留時間均在3h以內)擇期行雙腔氣管導管插管的手術，分別在導管前端涂抹石蠟油和奧布卡因凝膠以觀察麻醉恢復期循環循、拔管期并發癥以及麻醉蘇醒后舒適度的情況，結果提示，通過組內各時間點的兩兩比較，兩組都有部分時間點之間的HR、MAP、RPP比較差異有統計學意義(P<0.05)，組間比較，除了T0時兩組患者的HR、MAP、RPP比較差異無統計學意義(P>0.05)，其余幾乎所有時間點A組的HR、MAP、RPP都較S組低(P<0.05)，不論是組內還是組間比較，A組的HR、MAP、RPP波動幅度更小，更加穩定，筆者認為，在組內因為有麻醉、拔管、吸痰等因素存在，各時間點之間的HR、MAP、RPP難免會存在差異，但是A組的波動幅度明顯小于S組，表明在奧布卡因的作用下，A組的循環表現出了更小的波動，T1時，兩組間RPP比較差異有統計學意義，表明即使在麻醉狀態下，奧布卡因也可以減輕氣管導管對氣管壁的刺激，從而起到穩定循環的作用，這與曾彥茹等[12]、Fang等[15]的研究結論是一致的，T2～T7兩組間RPP比較差異有統計學意義，表明奧布卡因在拔管時降低應激反應、在拔管后氣管壁持續的局部麻醉鎮痛效果可以持續的穩定患者血流動力學，Lee等[13]也對這一現象進行了報道。

奧布卡因凝膠均勻涂抹雙腔氣管導管，能在聲門和氣管內黏膜處更好地發揮局部麻醉和潤滑的作用，減少了氣管黏膜和咽喉聲門部位神經末梢的刺激性傳入，阻斷了氣管、咽喉聲門部位刺激，降低了交感神經的興奮性，同時有效抑制氣管導管和吸痰刺激對交感腎上腺素髓質系統的激活，減少兒茶酚安的釋放，從而阻斷一系列的連鎖反應，包括HR增快、MAP升高、心肌耗氧增加等，繼而降低血流動力學的波動，對于并存有心腦血管疾病的患者是非常有益的[3,5,8，9]。

A組躁動發生率、聲嘶發生率、拔管后即刻VAS、拔管后1h VAS均低于S組(P<0.05)，A組舒適度例數明顯多于S組(P<0.05)，這表明可能與奧布卡因凝膠潤滑減輕在插管和拔管期對氣道的損傷，麻醉作用減少氣管黏膜和咽喉聲門部位神經末梢的刺激性傳入有關，繼而表現出對雙腔氣管導管更加耐受，劉海戀等[22]報道了不同氣管導管潤滑劑對全身麻醉患者術后咽喉不適的影響，表明潤滑效果并不會減輕咽喉疼痛、降低聲音嘶啞的發生率以及增加耐管，但局部麻醉藥的藥理學作用可以減輕咽喉疼痛和氣管導管刺激，并減少嗆咳發生、增加耐管、減少帶管時聲門肌的對抗性活動、減輕導管對聲帶的壓迫以及繼發的機械損傷，從而減輕炎癥、水腫反應，降低聲嘶發生率，同時患者躁動的發生率降低，麻醉蘇醒后的舒適度增加[19,20]。本研究中奧布卡因的涂抹量在10～20mg，標準是雙腔氣管導管前2/3均勻涂抹，筆者預估均勻涂抹量的藥效持續時間在3～4h，至于更長時間的手術，則需要進一步研究用法和用量的問題[5]。

綜上所述，鹽酸奧布卡因凝膠涂抹雙腔氣管導管在時間<2h手術能夠穩定麻醉恢復期血流動力學、降低拔管期并發癥發生率，提高患者舒適度，改善麻醉恢復質量。