妊娠早期血脂水平與妊娠期糖尿病關系研究

蘭雪麗 陳 奕

妊娠是女性的一個特殊生理階段，為了滿足胎兒生長發育的需求，母體會發生許多相應的變化。妊娠期間會出現生理性的血脂升高，以為胎兒提供能量。然而，近年來隨著我國居民生活水平的提高及生活方式的改變，許多患者孕期血脂存在異常增高現象。高脂血癥，特別是高甘油三酯血癥，是已經明確的一個代謝綜合征的誘發因素，并且脂代謝紊亂常與糖代謝紊亂并存[1]。妊娠期糖尿病為妊娠期發生的糖耐量異常，確診時患者多處于妊娠中晚期，嚴重影響患者的生命健康及胎兒的生長發育，究其原因主要是其發病機制尚不明確，尚無黃金診斷標準[2]。本研究旨在探討妊娠早期血脂水平與妊娠期糖尿病的關系，為臨床早期診治妊娠期糖尿病提供理論依據與潛在途徑。

資料與方法

1.一般資料：首都醫科大學附屬北京婦產醫院開展了一項國家重點研發計劃“建立出生人口隊列開展重大出生缺陷風險研究項目”，入組孕婦均已簽署研究知情同意書，本研究選取2018年4～10月期間入組此出生隊列中的390例孕婦作為研究對象，其在首都醫科大學附屬北京婦產醫院建檔并規律產檢及分娩。納入標準：①妊娠前未患有糖尿病及其他的代謝性疾病;②規律產檢至分娩，且臨床資料完整詳盡;③單胎足月分娩且胎兒成活;④年齡21～38歲,其分娩時的孕周為 37～42周。排除標準：①合并有嚴重的心臟、肝臟、腎臟等器官的器質性疾病或惡性腫瘤;②排除產前存在自身免疫性疾病等需要長期服用糖皮質激素等，產前已存在糖脂代謝紊亂的孕婦。

2.診斷標準：妊娠期糖尿病的診斷標準：無孕前糖尿病，在妊娠24～28周及28周后首次就診時行75gOGTT,空腹及服糖后1、2h的血糖值分別低于5.1、10.0、8.5mmol/L，任何1個時間點血糖值達到或超過上述標準即診斷為妊娠期糖尿病[3]。

3.研究方法：根據這390例孕婦是否發生妊娠期糖尿病將其分為對照組(n=326)與實驗組(n=64)，在筆者醫院建檔的孕婦，常規于妊娠10～12周行血生化檢查，其包含血脂含量的檢測。血脂含量的測定方法：采集入組患者的空腹外周靜脈血2ml，血液中甘油三酯(TG)、總膽固醇(CHO)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)含量的測定應用日本日立7600型全自動生化分析儀和美國貝克曼庫爾特 AU5800 型全自動生化分析儀進行。

結 果

1.兩組孕早期血脂水平比較：所有研究對象中GDM組64例，血糖正常組326例。兩組結果比較，妊娠期糖尿病孕婦孕早期CHO、TG、LDL-C的水平均更高(P<0.05)，病例組CHO水平(4.65±1.02mmol/L)高于對照組(4.40±0.91mmol/L)；病例組TG水平(1.52±0.60mmol/L)高于對照組(1.34±0.65mmol/L)；病例組LDL-C水平(2.53±0.71mmol/L)高于對照組(2.35±0.64mmol/L)。與健康對照組孕婦比較，妊娠期糖尿病孕婦其HDL-C的水平更低(P<0.05),病例組HDL-C水平(1.48±0.33mmol/L)低于對照組(1.57±0.33mmol/L)，詳見表1。

表1 兩組孕早期血脂水平比較

2.Logistic回歸分析結果：將GDM 作為因變量，將孕早期血脂(CHO、TG、HDL-C、LDL-C)的水平作為自變量，建立Logistic回歸分析模型。Logistic回歸分析的結果顯示，CHO的水平較高是導致孕婦罹患妊娠期糖尿病的危險因素(OR=0.575，95%CI:0.358～0.923,P<0.05)；HDL的水平較低是導致孕婦罹患妊娠期糖尿病的危險因素(OR=6.765，95%CI:2.078～22.020,P<0.05)，詳見表2。

表2 GDM發生風險的Logistic回歸分析

3.兩組內不同孕期的血脂水平比較：兩組內的 CHO、TG、LDL-C值均隨著孕期的進展而有逐漸升高的趨勢 (P均<0.01)；兩組內的HDL-C值隨著孕期的進展而無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 兩組內孕早、晚期血脂水平比較

與孕早期比較，*P<0.01

討 論

我國于2016 年進一步修訂了《中國成人血脂異常防治指南》。該指南對于高血脂有明確的診斷標準，對于不同人群提出不同血脂管理推薦[4]。但截至目前國內沒有孕期高血脂的診斷標準，而中國成人高血脂的診斷標準是否適用于孕婦尚不明確。仍需要多中心、多地區、大樣本的研究。孕期為了滿足胎兒生長發育的需求及更好的儲存能量，以及在胎盤分泌的激素作用下腸道對脂肪吸收增加，孕期血脂出現生理性升高。生理性的升高一般不會引起不良后果，待妊娠結束后逐漸恢復正常。但有時孕期血脂異常升高會引起體內多個代謝紊亂，例如妊娠期糖尿病、急性胰腺炎等代謝性疾病。同時，血脂異常還會誘發體內氧化應激反應，加重血管內皮損傷，引起高血壓、心血管疾病等一系列妊娠期并發癥[5]。

本研究顯示，妊娠期糖尿病孕婦孕早期CHO、TG、LDL-C的水平均更高(P<0.05)，HDL-C的水平更低(P<0.05)，血脂水平與妊娠期糖尿病的發生是有相關性的，這與費曉萍等[6]研究結果一致。在對整個妊娠期間的血脂進行縱向觀察的一項研究中，Bao等[7]采用巢式病例對照研究發現，HDL-C水平越低，GDM風險越高，CHO以及LDL-C水平與GDM風險之間沒有顯著的相關性。Wang等[8]的研究結果顯示，GDM患者的血脂水平發生顯著變化，其TG水平較高，TG/HDL-C比值較高，HDL-C水平較低，孕婦年齡、孕前BMI、TG/HDL比值越高與GDM風險增加有關。這兩項研究中，均提出HDL-C水平較低與GDM風險增加有關，與本研究結論一致。

本研究中為了更好地觀察孕早期各個血脂指標與GDM發生的關系，將孕婦年齡、孕早期CHO、TG、LDL-C、HDL-C水平一起納入Logistic回歸分析模型，發現孕早期CHO的水平較高、HDL的水平較低是GDM發生的危險因素。郭瑯[9]進行Logistic回歸分析的結果顯示，TG的水平較高、HDL的水平較低是導致孕婦罹患GDM的危險因素。其HDL的水平較低是GDM的危險因素，與本研究得出的結論是一致的。

本研究中兩組內的CHO、TG、LDL-C值均隨著孕期的進展而有逐漸升高的趨勢，兩組內的HDL-C值隨著孕期的進展而無明顯變化。本研究結論與王靜等[10]的研究結果相似，其研究發現隨著孕周進展，正常孕婦及GDM孕婦的TC、TG、LDL-C、TG/HDL-C均呈逐漸升高的趨勢; 而HDL-C隨孕周進展，先逐漸升高，隨后到孕晚期逐漸下降至略低于孕中期水平。

中國女性GDM發生率為13.0%～20.9%，并呈逐年升高趨勢[11]。GDM對母兒均有較大危害，對孕婦來說，發生妊娠期高血壓疾病的風險增加，血糖控制不佳易發生感染，因巨大胎兒發生率高，增加了手術產、肩難產、剖宮產、產后出血等風險。遠期心血管系統疾病的發生率也會增加。對胎兒來說，有可能早產、流產、胎兒畸形風險等增加[12]。

妊娠過程是一個復雜而動態多變的過程，為了滿足胎兒的正常發育，孕婦各個系統均發生相應的改變，因此預測并預防GDM的發生至關重要。應采取多種干預手段，比如飲食指導、運動、藥物等，糾正孕婦血脂代謝異常，以改善孕婦及新生兒結局[13]。周玲麗等[14]開展的一項研究證實了早期干預的重要性，他們將妊娠期糖尿病高危孕婦作為研究對象，對照組僅給予常規健康指導，觀察組在常規健康指導的基礎上增加孕早期營養干預，結果顯示觀察組CHO、TG、LDL-C值顯著低于對照組，觀察組HDL-C值顯著高于對照組。觀察組孕婦的妊娠期糖尿病發生率、剖宮產率、巨大兒發生率顯著低于對照組，故早期干預能夠改善糖脂代謝狀況，減少母嬰不良事件的發生，改善母嬰結局。目前還有不少研究致力于發現孕婦血清標志物對于GDM的預測價值，Zhao等[15]研究發現，PTX 3和sFlt-1對妊娠中晚期發生GDM具有預測價值。GDM預測模型的建立對于GDM的預測可能更加全面和準確，需要進一步的探索和研究[16，17]。

綜上所述，妊娠早期血脂相關指標異常與妊娠期糖尿病的發病及相關不良妊娠結局有相關性，臨床應加強對妊娠早期血糖、血脂的監測和干預。