青中年健康體檢人群頸動脈斑塊形成的危險因素分析

張 旭 李曉利 張金花 白秉學 孫 沛 尹慧君 王耀輝

心血管疾病(CVD)已成為我國居民健康的主要威脅。《中國心血管病報告2017》指出，CVD死亡占居民疾病死亡構成40%以上，居首位，高于腫瘤及其他疾病，且CVD發生率及病死率仍處于上升趨勢[1]。動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)作為目前的研究熱點，是CVD致殘致死的主要原因，嚴重影響健康，給家庭和社會造成嚴重負擔。近年來，我國大力推進心血管疾病的防治工作，雖已取得初步進展，卻仍面臨嚴峻挑戰。而腦卒中又是ASCVD致殘和死亡的主要原因[2]。流行病學研究表明，中國腦卒中發生率呈逐年增長態勢，尤其是缺血性腦卒中，而相當一部分缺血性腦卒中的發病，是因動脈粥樣硬化斑塊形成頸動脈狹窄引起[3，4]。動脈粥樣斑塊形成可導致相應腦區供血不足，影響腦功能的發揮，引起器質性改變。尤其是頸動脈粥樣硬化斑塊，與缺血性腦卒中密切相關[5，6]。因此，探討頸動脈粥樣硬化斑塊的發生、發展、危險因素、定期監測有重要意義。

動脈血管超聲診斷在評價亞臨床動脈硬化和全身動脈硬化風險中已成為越來越重要的方法及“窗口”，有證據顯示超聲發現的頸動脈斑塊可獨立預測中老年人未來發生缺血性心血管病的風險，且與冠心病事件、缺血性腦卒中的風險呈正相關[7，8]。動脈粥樣硬化性疾病是一種由遺傳因素及環境因素共同作用的疾病，其中環境因素在動脈粥樣硬化性疾病病因學中所占比重達2/3之多?；趧用}硬化性疾病的發生與發展起于幼年時期，發病于中老年之后的認識，因此，本課題組于2011年10月～2012年12月期間，對年齡18～59歲的健康體檢人群頸動脈斑塊形成的相關因素進行了探索。

資料與方法

1.研究對象:選擇2011年10月～2012年12月期間在中國人民解放軍總醫院第八醫學中心的體檢中心行健康查體的對象610例，其中男性472例(77.4%)，女性138例(22.6%)，患者年齡18～59歲，平均年齡為47.00±7.13歲。

2.問卷調查：所有的對象均進行問卷調查，主要內容包括：①社會學特征：年齡、性別、體重、身高、腹圍等；②生活方式：吸煙、飲酒、運動等；③疾病狀況：高血壓、糖尿病、高脂血癥病史、病程及用藥情況。

3.頸動脈超聲檢測使用GE Vivid 7型彩色多普勒超聲儀，線陣式探頭頻率(7～10)MHz，對頸動脈起始段至頸內動脈入顱段前進行連續縱切和橫切掃描，依次為頸總動脈、其分叉部及頸內動脈，并進行彩色及頻譜多普勒檢查，觀察并記錄管腔內徑、頸動脈內膜厚度、有無斑塊情況。

4.生化檢驗:采集晨起空腹靜脈血液4ml，檢測空腹血糖(GLU)、谷丙轉氨酶(GOT)、谷草轉氨酶(GPT)、血肌酐(CRE)、尿素氮(BUN)、血尿酸(UA)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TCH)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。

結 果

1.一般臨床資料比較:根據頸動脈超聲檢查結果，分為有頸動脈斑塊組48例、無頸動脈斑塊組562例，用統計學方法將高危因素在兩組中比較后發現，兩組在運動、體重指數、靜息心率、高血壓病史、高脂血癥病史、尿素氮、肌酐、血脂4項等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。其余年齡、男性比例、腹圍、吸煙史、飲酒史、收縮壓、平均動脈壓、舒張壓、糖尿病、空腹血糖、尿酸水平以及既往接受過降壓藥、降糖藥和他汀類降脂藥在有頸動脈斑塊組均高于無頸動脈斑塊組(P<0.05，表1)。

2.Logistic回歸分析斑塊的危險因素:本研究主要目的為調查中青年體檢人群斑塊形成的相關危險因素，因此用藥史等干預手段不能納入最后的Logistic回歸分析，故將其作為混雜因素排除。后采用向后逐步回歸方法，篩查因變量斑塊發生與否與自變量年齡、吸煙、飲酒、運動與否、體重指數、既往病史(高血壓病、糖尿病、高脂血癥)和實驗室檢測指標(谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、肌酐、尿素氮、空腹血糖、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和尿酸)等因素的相關性，結果顯示年齡(OR=1.169,95 CI:1.099～1.243，P=0.000)、吸煙(OR=2.949,95% CI:1.548～5.617，P=0.001)和平均動脈壓(OR=1.024,95 CI:1.003～1.046，P=0.022)與青中年人群合并斑塊的發生高度相關，是其危險因素(表2)。

3.Logistic回歸模型對斑塊形成預測價值評估:根據方程logit(p)= 0.0156×年齡+1.081×吸煙+0.024×平均動脈壓-13.314建立模型，ROC曲線下面積為0.814(95%CI:0.759～0.869)，敏感度為87.5%，特異性為67.3%。

表1 有頸動脈斑塊與無頸動脈斑塊患者的一般臨床資料比較

表2 Logistic回歸分析斑塊的危險因素

討 論

2012年中華醫學會健康管理學分會體檢評估學組公布了《中國健康體檢報告》，收集全國65家健康體檢中心超過約230余萬人次的體檢數據，分析結果顯示，我國體檢人群十大疾病及異常檢出率中，心血管及代謝指標異常檢出率占50%以上[9]。在健康體檢中檢測頸動脈斑塊也已廣泛開展，通過對頸動脈的規范檢查，盡早發現頸動脈斑塊，并進行積極的臨床干預，可有效降低遠期不良事件的發生。中國已出臺了多項健康體檢人群頸動脈超聲檢查相關共識和規范，建議正常人群進行頸動脈超聲檢查，以篩查心腦血管疾病[10,11]。

有研究顯示，吸煙是心腦血管疾病(頸動脈粥樣硬化)的重要危險因素， 也是頸動脈斑塊及頸動脈狹窄率≥50%發生的獨立危險因素[12]。吸煙促進動脈粥樣硬化形成，其機制可能與血管內皮損傷、致動脈粥樣硬化的脂類增加、LDL-C和HDL-C的水平失調等相關[13]。本研究進一步證實，吸煙與不良事件發生顯著相關。因此，鼓勵戒煙，從而降低心血管風險。

在高血壓患者中，評估是否有靶器官損害是高血壓診斷評估的重要內容，特別是檢出無癥狀性亞臨床靶器官損害。早期檢出并及時治療，亞臨床靶器官損害是可以逆轉的。頸動脈內膜厚度和粥樣斑塊均可預測心血管事件。也有研究發現，血壓與頸動脈斑塊的形成顯著相關(OR=1.731，P=0.041)[14]。本研究亦證實，血壓與頸動脈斑塊的形成顯著相關。因此，生活中提倡人群減重降壓或堅持服藥，長期控制血壓達標，從而保證更大程度的健康。

本研究納入的人群為年齡18～59歲的青中年行健康體檢的人群，由于年齡本身是心血管疾病發病的危險因素之一，因此隨著年齡增長，動脈斑塊的厚度逐漸增加，心血管疾病的整體風險明顯增加，斑塊和年齡顯著相關，年齡越高，風險越高[15]。年齡是頸動脈粥樣硬化最大的危險因素，增齡會使頸動脈血管壁發生生理性變化[16,17]。也有相關研究發現，老年患者頸動脈斑塊鈣化程度顯著增加，但是年齡與斑塊不穩定性的關聯并不確切[18]。本研究顯示，增齡與不良事件發生顯著相關。但年齡是不可逆轉的因素，呼吁人群健康飲食，合理運動，保持良好和樂觀的心態。

目前在對動脈粥樣硬化斑塊的研究中，日本一項大樣本橫斷面研究發現尿酸與動脈粥樣硬化斑塊之間存在顯著相關性，尿酸被發現是頸動脈斑塊發生的獨立危險因素。也有研究發現血糖波動幅度大的患者更容易發生血管病變，加速動脈斑塊形成。高脂血癥合并頸動脈粥樣硬化在臨床上較為常見，降脂對高脂血癥以及減緩頸動脈粥樣硬化的發展尤為關鍵，已有一些研究證實了動脈粥樣硬化的存在與高脂血癥有一定相關性[19]。但在本研究的結果分析中，高脂血癥、尿酸及糖尿病與斑塊形成相關性不明顯。由于本研究屬于小樣本量的觀察性研究，且均為健康體檢人群，故斑塊檢出率僅為9.7%，較低的檢出率可能會影響到研究的結果。但是，從另外一個角度講，研究結果產生在無外界干預因素的介入，反應了真實人群的狀態，因此結論更為可靠、具有一定的可操作性。

本研究結果表明，頸動脈斑塊的形成是多因素長期共同作用的結果，除年齡是不可改變的因素外，吸煙、高血壓是頸動脈斑塊形成的獨立危險因素，還是可以通過生活方式的調整預防斑塊及遠期事件的發生。隨著現代生活方式和飲食結構的改變，斑塊的發生率越來越高，動脈粥樣硬化越來越年輕化。應早期積極采取綜合的措施來干預這些危險的因素，有效地防止和減少心腦血管方面疾病的發生。

綜上所述，本研究以青中年行健康體檢的人群為研究對象，對人群頸動脈斑塊的形成與影響斑塊形成的危險因素進行了篩查，結果表明增齡、吸煙、高血壓是頸動脈斑塊發生的危險因素，具有獨立的預測價值。其意義在于：(1)通過研究表明年齡、吸煙、高血壓在頸動脈斑塊的發生中存在差異，為不同年齡段、是否吸煙和不同血壓水平的患者預防頸動脈斑塊發生的管理提供了科學依據。(2)年齡逐漸增加、吸煙、高血壓是頸動脈斑塊發生的高危因素，危險因素預測的核心價值和意義在于，為制定一級、二級預防策略提供依據。(3)頸動脈斑塊的發生與遠期動脈粥樣硬化等血管事件及全因性死亡事件高度相關，應早預防，降低遠期風險。