分級診療模式下社區常見惡性腫瘤防治的效果研究

馬 樂，楊 森，謝木金，吳介元，葛許華，高 勇

(1.同濟大學醫學院，上海 200092；2.同濟大學附屬楊浦醫院全科醫學科，上海 200090；3.同濟大學附屬東方醫院腫瘤科，上海 200120；4.上海市徐匯區凌云街道社區衛生服務中心全科，上海 200237；5.上海市楊浦區長白社區衛生服務中心全科，上海 200093)

分級診療制度，是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措，是深化醫藥衛生體制改革、建立中國特色基本醫療衛生制度的重要內容[1]。分級診療的核心內容包含“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”，其中社區首診，雙向轉診是開展分級診療最為關鍵的舉措。惡性腫瘤是危害人類健康的重要疾病之一，如何預防腫瘤疾病的發生、如何早期發現腫瘤等這些最為現實的問題迫切的需要得到解決。本研究主要探討社區首診和雙向轉診在社區常見惡性腫瘤防治中的效果，為惡性腫瘤早期診治及惡性腫瘤的分級診療提供理論參考。

1 研究對象

1.1 一般資料選取2017年12月至2018年6月上海市某社區衛生服務中心附近的居民，通過問卷調查和健康體檢初步篩選出具有肺、胃、肝臟、結直腸、甲狀腺腫瘤高危風險因素(參照各惡性腫瘤《NCCN腫瘤學臨床實踐指南》及相關篩查指南)的居民768例。納入標準：具有肺、胃、肝臟、結直腸、甲狀腺腫瘤高危風險因素的45歲以上人群，排除標準：①排除已明確診斷為惡性腫瘤的研究對象；②排除終末期疾病、嚴重心力衰竭、活動性肝炎或近1月有急性感染者；③排除神志不清、不愿參加研究或不適合入選本研究的其他情況。根據居民的就醫習慣分為觀察組和對照組。由于隨訪失敗、信息缺如等原因，排除未完成研究110例，最終實際納入658例，包括觀察組和對照組。兩組人群年齡、性別、受教育程度、婚姻狀態、吸煙飲酒史和醫療保險情況差異無統計學意義(P> 0.05)。所有入選者及其家屬簽署知情同意書。本研究獲本單位倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1觀察組 采用電話隨訪為主、門診回訪為輔的模式，對入組后的研究對象進行調查及干預。每月至少進行一次電話隨訪，完成上述職責及工作外，還需記錄研究對象入組后6個月內健康管理服務(腫瘤知識科普情況、生活方式指導情況、飲食指導情況)、腫瘤篩查結果(確診惡性腫瘤、癌前病變、排除惡性腫瘤)并進行評估。包括以下四個步驟：①社區衛生服務中心完成惡性腫瘤檔案的建立、健康教育。②社區衛生服務中心完成惡性腫瘤篩查登記工作。對研究對象開展腫瘤篩查工作，制定各腫瘤初步篩查內容，包括大便常規及隱血實驗、腸鏡、HP檢測、電子胃鏡、彩超、影像學檢查、腫瘤標志物測定、乙肝檢測等檢查。③癌前病變的診斷及惡性腫瘤確診及后續處理流程。排除惡性腫瘤診斷的研究對象可轉診回社區進一步隨訪。對于確診為惡性腫瘤的研究對象由腫瘤專科醫生進行診治，若有手術的研究對象，術后需開具惡性腫瘤康復與隨訪、評估策略處方，并將研究對象轉回社區，由研究人員建立腫瘤研究對象微信群進行統一的管理，記錄研究對象的轉診情況及病情的轉歸。④研究人員對術后轉回的腫瘤研究對象開展康復訓練，根據專科醫生制定的復查評估策略，督促研究對象完成腫瘤評估。

1.2.2對照組 采用常規診療模式，電話隨訪為主的管理模式，對入組后的研究對象進行調查記錄，不做干預處理。每月對研究對象至少進行一次電話隨訪，定期調查記錄研究對象入組后6個月內健康管理服務、腫瘤篩查結果并進行評估。

1.3 評價指標本研究采用腫瘤知識知曉率、癌前病變陽性率、惡性腫瘤確診率、惡性腫瘤早診率及治療率作為腫瘤防治效果的評價指標。①腫瘤知曉率：普通人群知曉惡性腫瘤相關知識情況的百分比。②癌前病變陽性率：本組癌前病變例數占高危篩查人群總數的百分比。③惡性腫瘤確診率：本組惡性腫瘤確診人數占高危篩查人群總數的百分比。④惡性腫瘤早診率：確診為Ⅰ、Ⅱ期患者數占該組腫瘤確診患者總數的百分比。⑤惡性腫瘤治療率：經正規治療的人數數占該組惡性腫瘤確診人數總數的百分比。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計軟件進行統計學分析。計數資料的比較應用卡方檢驗χ2和Wilcoxon秩和檢驗。計量資料采用獨立樣本t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組健康管理服務比較觀察組獲得腫瘤知識科普宣教、生活行為方式指導、健康飲食指導的比例分別為60.6%、59.3%和68.6%，對照組則分別為24.1%、22.9%和22.1%。觀察組比例均高于對照組(P< 0.05)。

2.2 腫瘤防治管理效果綜合比較診斷癌前病變58例(8.81%)，確診惡性腫瘤變27例(4.10%)，惡性腫瘤中早期(Ⅰ、Ⅱ)18例，中晚期(Ⅲ、Ⅳ)9例，早診率66.67%。兩組早診率比較，觀察組高于對照組，差異無統計學意義(P> 0.05)。觀察組的惡性腫瘤早診率為68.24%，對照組惡性腫瘤早診率為62.5%。見表1。

表1 兩組腫瘤防治管理效果綜合比較 [n(%)]

2.3 不同惡性腫瘤防治管理效果比較觀察組的腫瘤知識知曉率、癌前病變陽性率、惡性腫瘤確診率高于對照組，兩組差異有統計學意義(P< 0.05)；胃惡性腫瘤對照組的早診率高于觀察組；甲狀腺惡性腫瘤對照組的早診率與觀察組相同。見表2。

3 討論

分級診療是國家當前醫改的重點，也是實現健康中國戰略的重中之重。目前分級診療的就醫模式在高血壓、糖尿病的管理中已見成效[2]，近年來惡性腫瘤發病率的持續增高，使得腫瘤防治領域的分級診療及協作發展成為醫療改革的重要組成部分。基層醫療機構利用自身地理優勢及連續性的服務特點，可更好地提供惡性腫瘤的早發現、早診斷、早治療與腫瘤姑息治療等基本醫療衛生服務，并為社會節省醫療費用、減輕疾病負擔做出貢獻[3]。

表2 兩組不同惡性腫瘤防治管理效果比較 [n(%)]

3.1 分級診療的就醫模式尚未在社區得到普及本研究中結果看出，以社區首診的惡性腫瘤分級診療的就醫模式尚未在社區得到普及，這與曾雁冰等的研究結果一致[4]。分析可能原因：一方面居民既往長期形成的就醫習慣一時難以改變，另一方面，目前分級診療的宣傳和科普力度不夠，部分居民不了解分級診療政策。因此，采取積極有效的措施，如加強分級診療的宣傳力度，合理分配衛生資源、政策引導社區首診、加強分級診療實施力度等有助于促進分級診療模式的發展與成熟。

3.2 惡性腫瘤社區首診對提高居民防癌意識，增長居民的防癌衛生知識方面作用明顯本研究結果顯示觀察組人群6個月內獲得腫瘤知識科普、生活行為方式指導、飲食指導的比例普遍高于對照組，這與常婷婷等人的研究結果一致[5]。在本研究中，觀察組的高危人群是社區醫務人員的重點關注對象，納入健康管理檔案，研究人員對其進行定期的腫瘤知識健康指導，普及防癌知識，改變不良生活方式，合理膳食、作息有律、加強鍛煉等，增強群眾防癌意識[6]。因此，社區首診在惡性腫瘤高危人群中的積極應用，可以增長居民的防癌衛生知識，提高居民防癌意識，從而達到減少和延緩腫瘤疾病發生的目的。

3.3 惡性腫瘤社區首診下腫瘤防治管理效果明顯本研究還發現，隨訪6個月后觀察組人群的腫瘤知識知曉率、癌前病變陽性率，惡性腫瘤確診率均高于對照組。國內也有研究者在高血壓管理方面取得相似的研究結果[7]，全科醫生定期對腫瘤研究對象健康狀況進行評估，提供個體化的健康管理方案，建立改善和維護自身健康行為的慢病管理體系是癌癥早發現、早診斷的重要手段[8]。在本研究實施過程中，研究人員為腫瘤高危研究對象納入慢病管理平臺，提供惡性腫瘤危險因素的評估、個體化健康指導、惡性腫瘤高危篩查項目的宣傳、定期隨訪、高危人群監管，防癌知識宣教，不斷增強研究對象的篩查意識；對于確診為腫瘤研究對象，積極開展心理疏導，并轉診至上一級醫院診療，為研究對象提供全程化管理。

此外本研究結果發現：兩組早診率比較，觀察組高于對照組，差異無統計學意義(P>0.05)。考慮惡性腫瘤發病率低，隨訪時間短，樣本量相對少有關。再者，胃惡性腫瘤對照組的惡性腫瘤早診率(100%)高于觀察組(66.7%)；甲狀腺惡性腫瘤對照組的惡性腫瘤早診率與觀察組相同(100%)，考慮原因與隨訪終結時發生甲狀腺惡性腫瘤人太少有關。

綜上所述，基于分級診療模式下的社區首診和雙向轉診有利于腫瘤疾病的早期發現和有效診治，值得在社區積極推廣。