經皮腎鏡治療腎結石合并腎盂輸尿管連接部狹窄的臨床效果分析

劉詠松，王政昊，劉聰穎，魏武然

(1.四川省宜賓市中醫醫院泌尿外科，四川 宜賓 644000；2.四川大學華西醫院泌尿外科/泌尿外科研究所，四川 成都 610041；3.四川省宜賓市第二人民醫院泌尿外科，四川 宜賓 644000)

腎盂輸尿管連接部狹窄(Stenosis of ureteropelvic junction，UPJO)是一種臨床常見泌尿系統疾病，主要由先天發育異常、結石梗阻、腔鏡或開放式手術等操作所引起，發病率較高[1]。該病會造成患者的腎盂積水，并且會損害患者的腎功能，甚至危及患者的生命安全[2]。其治療一般以解除梗阻為主要目的。當前的臨床研究發現在腎結石合并UPJO治療過程中常見的并發癥有大出血和術后感染性休克，因此探討更優的治療方案也成為該病的研究熱點之一[3]。早有文獻指出，通常采用的腎盂輸尿管成形術具有二次手術困難、并發癥多、創傷大及恢復慢等缺點，且手術臨床效果和預后均較差[4]。近年來，并發癥發生率低、恢復效果好和出血量小的微創手術在臨床上應用范圍越來越廣。有學者將微創經皮手術應用于腎結石治療中發現，可顯著提高臨床效果，降低了并發癥發生率[5]。但復習文獻發現，采用經皮腎鏡治療腎結石合并腎盂輸尿管連接部狹窄的報道較缺乏，且對規范化操作和手術技巧無統一標準。本研究以探討經皮腎鏡治療腎結石合并腎盂輸尿管連接部狹窄的臨床效果為目標，以期規范操作方法。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年6月至2018年6月宜賓市第二人民醫院收治的50例腎結石合并腎盂輸尿管連接狹窄患者，研究獲得醫學倫理會批準，且所有患者均簽署知情同意書。納入標準：①完善體格檢查、泌尿系超腎、靜脈或逆行腎盂造影及全腹增強CT檢查可見腎盂顯影延遲、腎盂腎盂腎盞擴張，且腎功能遭受不同程度破壞，經同一位專科醫師確診腎結石合并腎盂輸尿管連接部狹窄；②年齡大于18歲；③狹窄段長度<2 cm；④術前檢查未提示手術絕對禁忌證；⑤無重大泌尿系統疾病史或手術治療史。排除標準：①一般情況較差無法接受手術者；②腔靜脈后神經、迷走血管和輸尿管引起的腎盂輸尿管連接狹窄者；③住院資料及術前檢查缺乏者；④合并其他泌尿系疾病者；⑤對治療不配合，無法完成隨訪者。

1.2 方法手術設備：輸尿管擴張球囊導管(美國COOK)、雙J管(美國COOK)、斑馬導絲(德國萊凱ST-32150)、輸尿管硬鏡(Wolf 8.0/9.8F)、筋膜擴張器(F8、F10、F12、F14、F16、F18)、腎穿刺針(COOK)。術前給予患者抗生素等常規治療，并完善所有術前檢查，由醫師詢問病史和過敏史；全身麻醉后，患者取截石位，在患側輸尿管內逆行插入Fr5輸尿管導管，經導管緩慢勻速持續注入生理鹽水，后留置20Fr三腔導尿管，固定輸尿管導管。隨后變換體位，幫助患者取俯臥位，B超的探頭貼合患者第11肋和12肋間的皮膚，根據術前CT及術中彩超定位情況確定結石的位置。在超聲引導下進行腎臟穿刺，完成操作通道的建立。用18 g穿刺針穿刺結石所在腎盂，之后拔除針芯，如有清涼或淡血性尿液流出，則證明穿刺針已成功進入腎臟集合系統。將導絲置入穿刺針，用筋膜擴張器在導絲引導下逐級鈍性擴張通道至滿意，完成穿刺通道的建立。在直視下，了解腎盂輸尿管連接部狹窄情況、操作通道情況以及結石位置。首先采用第三代EMS氣壓彈道和超聲碎石機清除結石，之后進行腔內電刀切開術，在六點和九點兩個位置做縱向切口，切開輸尿管管壁，直到周圍的脂肪顯露出來。如果手術中出現出血過多的情況，應該立即止血；并且觀察通道出血的情況以及是否有結石殘留。在手術完畢后，留置雙J管和腎造瘺管；依據患者術中及術后情況，造瘺管選擇在術后4～7天時拔除；雙J管在術后1～3個月拔除。補救措施：若通道建立失敗則術中改為開放取石；若術中出血較嚴重則停止手術留置腎造瘺管改Ⅱ期經皮腎鏡碎石取石治療。所有患者均給予常規術后護理和治療，并隨訪6個月。

1.3 觀察指標①手術結果：比較不同嚴重程度腎積水的手術時間、平均住院時間、單/雙通道、Ⅰ期/Ⅱ期取石。②結石取凈率：結合術后泌尿系彩超及腹部平片評估體內取石數量，取石成功為無結石；結石取凈率=(取出結石數目/總結石數目)×100%。③腎盂輸尿管連接部狹窄改善情況：顯效：腹痛、明顯的消化道不適、血尿等臨床癥狀顯著改善；泌尿系彩超檢查提示腎盂擴張積水顯著減少，造影結果顯示腎盂輸尿管連接部狹窄基本消失。有效：相關的臨床癥狀有所改善；泌尿系彩超提示腎盂擴張積水有所減少，IVU檢查下狹窄病變部位有所縮小。無效：臨床癥狀和影像學檢查均無明顯改善。④并發癥：記錄術中及術后并發癥發生例數；⑤腎功能指標：分別于術前和術后1周、1月、6月抽取患者空腹靜脈血，置于含促凝劑的真空采血管中，20分鐘內4 ℃，1000 g離心15分鐘，分離血清后置于-80 ℃冰箱保存備用；采用BS 600全自動生化分析儀測定尿素氮(uBUN)、肌酐(Scr)水平；腎盂集合系統分離指數用B超檢測，由五年以上專科醫師進行判斷。

1.4 統計學方法應用SPSS軟件Version18.0進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，手術時間、住院時間等數據多組間比較采用方差分析，術后隨訪腎盂集合系統分離指數和腎功能等重復測量的兩兩比較采用LSD檢驗；計數資料以百分率表示，比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況50例患者均完成隨訪，其中男27例，女23例，年齡(39.95±7.59)歲；單發性結石39例，多發性結石11例；15例無自覺癥狀，在體檢時發現；16例因腰痛和腹脹就診；19例因腰脹、尿頻和尿急就診；重度腎積水15例，中度腎積水15例，輕度腎積水20例；原發性28例，繼發性22例。

2.2 結石取凈率50例患者共54顆結石，其中單發性腎結石39顆，結石取凈率94.87%(37/39)；多發性腎結石15顆，結石取凈率100.00%(15/15)。

2.3 不同嚴重程度患者手術結果分析50例患者中，輕、中度患者均一次取石成功，1例重度患者進行二次取石；手術時間40～65 min[(47.16±6.13)min]，住院時間6～13 d[(12.30±5.21)d]。輕、中、重度患者手術時間、住院時間、單/雙通道、Ⅰ期/Ⅱ期取石差異無統計學意義(P> 0.05)。見表1。

表1 不同嚴重程度患者手術結果分析

2.4 腎盂輸尿管連接部狹窄改善情況47例患者腎盂輸尿管連接部狹窄得到改善；3例患者腎盂輸尿管連接部狹窄仍較明顯，需進行第二次手術，改善率94.00%(47/50)。輕、中、重度患者顯效率及整體改善率差異有統計學意義(P< 0.05)，見表2。

表2 腎盂輸尿管連接部狹窄改善情況 [n(%)]

2.5 術前與術后腎功能比較術前和術后1周、3月、6月BUN、Scr水平及腎盂集合系統分離指數差異有統計學意義(P< 0.05)；術后3、6月與術后一周BUN、Scr水平及腎盂集合系統分離指數下降程度更顯著(P< 0.05)。見表3。

表3 術前與術后腎功能比較

*與術前比較，P<0.05；△與術后1周比較，P<0.05

2.6 不同嚴重程度患者腎積水手術并發癥分析術中1例穿刺失敗；術后發生2例感染和1例感染性休克；術中并發癥發生率2.00%(1/50)，術后并發癥發生率6.00%(3/50)。

3 討論

UPJO病理改變與發病機制主要與以下兩個方面有關：①腎盂輸尿管連接部平滑肌發育不良，細胞內基質較多，導致細胞間信息傳遞受阻；②腎盂輸尿管連接部位的膠原纖維組織堆積而細胞間連接不良，導致腎盂輸尿管處發生狹窄[6，7]。該病的一系列并發癥可使腎臟受損，甚至危及患者生命安全。目前研究認為若能早期識別該病并及時治療，可有效減輕腎功能的損傷，并改善患者生活質量[8]。

在目前的治療中，常采用開放或腔鏡下行離斷腎盂成形術治療。雖然這種手術方式具有較好的遠期療效和較高的成功率，但合并較高的術后再狹窄率及較大創傷和較長住院時間[9]。凌鋒等的研究中指出輕度積水的腎盂輸尿管連接部狹窄患者在接受該治療后，其臨床表現改善不顯著，且對二次手術不耐受，難以達到理想治療效果[10]。趙明等的研究指出，該手術方式不能較好保護供應血管，剪裁腎盂瓣時做管狀延長后不能較好與輸尿管吻合[11]。另腎盂輸尿管成形術在切口縫合中常出現外翻或內翻現象，葉繼榮等研究指出這是梗阻發生率高主要原因之一[12]。謝猛的研究發現在對腎盂輸尿管成形術后并發癥高危因素分析中發現，吻合口過小與術后感染具有相關性[13]。目前，微創技術應用于合并輸尿管腔外病變等疾病患者的局限性在于醫師未結合患者自身情況選擇手術方式，Gupta等曾在報道中也提到過[14，15]。本研究采用微創經皮腎鏡治療腎結石合并腎盂輸尿管連接部狹窄及泌尿系結石的患者，50例患者中49例均I期完全清石，說明用微創經皮腎鏡在治療合并UPJO的結石上有較好的清石率。同時處理腎盂輸尿管連接部狹窄的改善率也較滿意。進一步分析手術時間和并發癥發現，不同嚴重程度患者手術時間均較短，且術后并發癥發生少，說明該手術有較高的效率及安全性。針對本研究手術方法發現，術前給予抗生素常規治療，腎造瘺管留置時間為4～7天，有利于減少尿外滲的發生和有效控制感染；術后留置海馬管，其前端較粗的雙J管保證將狹窄且開端撐開給予足夠壓迫和止血；留置時間為1～3個月，避免了拔除時嚴重并發癥發生。BUN、Scr水平直接反映腎功能。而腎盂集合系統分離直接提示腎積水情況，分離指數越高說明腎積水越嚴重，其可間接作為腎盂輸尿管連接部狹窄判斷標準之一。本研究中患者術后BUN、Scr、腎盂集合系統分離指數逐漸降低，且六個月降低到正常形態，進一步說明該手術治療預后較好。

但在腎結石合并腎盂輸尿管連接部狹窄患者治療中，應特別注意：①EMS第三代氣壓彈道碎石具有確切療效，治療時應進行碎石操作，避免切口出血而導致結石進入到輸尿管內或者影響視野。②術中應在狹窄處外側做切口，直至見到脂肪，以避免損傷輸尿管血供和周圍血管，同時減少出血量；切口在覆蓋整個狹窄段后，還應在狹窄段方向上下延伸0.5～1 cm。③采取精準B超定位有利于觀察腎周圍情況以及其和毗鄰組織的關系，避免對周圍的組織器官造成誤傷；另B超可發現在X射線下移位和無法發現的結石，幫助操作不熟練的醫師命中結石所在腎盂，以減少腎盂中的結石殘余率和X射線對人體造成的傷害。④對于狹窄段距離小于2 cm的腎結石合并腎盂輸尿管連接部狹窄患者，應首先給予患者順行法治療。

綜上所述，經腎皮腎鏡治療腎結石合并腎盂輸尿管連接部狹窄療效較好，且具有并發癥少，恢復時間短及創傷小等優點。