融合器前置或中后置對(duì)改良側(cè)方入路腰椎椎體間融合術(shù)患者鄰近關(guān)節(jié)退變的影響

未東興

(遼寧省錦州市中心醫(yī)院骨外科，遼寧 錦州 121000)

腰椎退行性病變是脊柱外科常見(jiàn)疾病，好發(fā)于中老年人群。腰椎退行性病變的治療分為保守治療和手術(shù)治療，嚴(yán)格保守治療無(wú)效后多選擇進(jìn)行外科干預(yù)。改良側(cè)方入路腰椎椎體間融合術(shù)(crenel lateral interbody fusion，CLIF)是在傳統(tǒng)XLIF(extreme lateral lumbar interbody fusion)技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行入路方式改良，其與經(jīng)典術(shù)式相比具有更低的入路相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)而備受青睞[1]。腰椎椎間融合術(shù)后易發(fā)生鄰近節(jié)段退變(adjacent segment degeneration，ASD)，嚴(yán)重者或須行二次手術(shù)治療[2]。有研究認(rèn)為CLIF術(shù)中融合器放置于椎間隙前1/3部有助于改善腰椎前凸，良好的腰椎矢狀位曲度有助于預(yù)防ASD[3，4]。關(guān)于CLIF術(shù)中融合器放置位置對(duì)ASD的具體影響少有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，本研究對(duì)因腰椎管狹窄癥行側(cè)方入路CLIF手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，探討融合器前置和中后置對(duì)術(shù)后ASD的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年10月至2018年4月我院行CLIF的L4～5腰椎管狹窄癥患者46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有不同程度下腰疼痛且伴有間歇性跛行癥狀；②經(jīng)X射線、CT、MRI等影像學(xué)檢查表現(xiàn)為腰椎管狹窄；③經(jīng)嚴(yán)格保守治療6個(gè)月無(wú)效；④選擇L4～5單節(jié)段椎管狹窄癥病例；⑤術(shù)前MRI提示上、下鄰近節(jié)段無(wú)明顯退變；⑥病例資料及隨訪資料完整；⑦術(shù)前鄰近節(jié)段無(wú)手術(shù)史，Pfirrmann分級(jí)1級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腰部手術(shù)史或其他腰部疾病史；②腰椎腫瘤；③多節(jié)段融合；④Ⅱ度以腰椎滑脫癥。根據(jù)術(shù)中融合器放置位置分為前置組(n=22)和中后置組(n=24)。前置組男13例，女9例，年齡42～70歲[(54.62±6.26)歲]，病程10～22月[(15.87±3.73)月]；中后置組男14例，女10例，年齡44～69歲[(55.20±6.08)歲]，病程11～24月[(16.24±3.91)月]。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 方法①前置組：全身麻醉后，取側(cè)臥位。根據(jù)術(shù)前CT、MRI確定病變關(guān)節(jié)，以病變節(jié)段間隙為中心取橫切口或斜切口，長(zhǎng)3～4 cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織，沿肌纖維方向逐層分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，可見(jiàn)腹膜外脂肪組織，顯露過(guò)程中如見(jiàn)肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)等，直視下予以避開(kāi)。繼續(xù)向前內(nèi)推開(kāi)脂肪組織即可顯露腰大肌，操作中注意避開(kāi)位于腰大肌表面的生殖股神經(jīng)。按術(shù)前病變節(jié)段椎間隙橫斷面MRI顯示的安全工作區(qū)域，確定腰大肌切開(kāi)部位，即工作通道中線距離后方神經(jīng)根1 cm以上，沿肌纖維方向縱行切開(kāi)腰大肌、顯露椎間盤側(cè)方，建立工作通道。如腰大肌劈開(kāi)過(guò)程中遇到生殖股神經(jīng)肌內(nèi)部分，則分離少量肌纖維予以保護(hù)并輕輕向后拉開(kāi)，直至顯露椎間盤側(cè)方。然后行椎間盤切除、椎間隙逐級(jí)撐開(kāi)及融合器植入。②中后置組：術(shù)前準(zhǔn)備、患者體位、切口情況、融合器置入過(guò)程同A組，不同點(diǎn)在于融合器中心位置放置于椎間隙后2/3部。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素48 h，無(wú)需放置引流，根據(jù)疼痛情況確定是否使用NSAIDS類藥物。患者術(shù)后第2天于醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下佩戴腰圍行走并開(kāi)始腰背肌功能鍛煉，于術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始彎腰及負(fù)重活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)隨訪方式為門診及電話隨訪，隨訪時(shí)間10～22月[(14.85±4.73)月]。觀察指標(biāo)：①術(shù)前、術(shù)后3月、末次隨訪時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估下腰痛癥狀緩解情況，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)估腰椎功能恢復(fù)情況；②術(shù)前及末次隨訪時(shí)相鄰椎間隙高度，過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位片相鄰椎體間椎間活動(dòng)度以及腰椎MRI矢狀位T2相使用改良Pfirrmann分級(jí)法[5]評(píng)定椎間盤改變；③ASD判定標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)顯示，椎間盤高度減少10%以上，或鄰近節(jié)段椎間活動(dòng)度>10°[6]，或術(shù)后腰椎MRI顯示鄰近椎間盤Pfirrmann分級(jí)升高[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)比較采用方差分析及LSD-t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI指標(biāo)比較兩組術(shù)前VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，術(shù)后3月、末次隨訪時(shí)均較術(shù)前下降(P< 0.05)；兩組術(shù)后3月、末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組末次隨訪時(shí)影像學(xué)結(jié)果比較

2.2.1兩組椎間隙高度和椎間活動(dòng)度比較 兩組病例中，椎間隙高度降幅10%以上共1例，出現(xiàn)在中后置組L3～4節(jié)段。在末次隨訪時(shí)兩組L3～4、L5S1椎間隙高度與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。椎間活動(dòng)度末次隨訪時(shí)高于10°共2例，出現(xiàn)在在中后置組L3～4節(jié)段。術(shù)前兩組L3～4、L5S1椎間活動(dòng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，末次隨訪時(shí)，中后置組L3～4椎間活動(dòng)度較術(shù)前增大，且高于前置組(P< 0.05)；兩組L5S1椎間活動(dòng)度手術(shù)前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，末次隨訪時(shí)兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組手術(shù)前后VAS、ODI評(píng)分比較

*與術(shù)前比較，P< 0.05

表2 兩組相鄰節(jié)段椎間隙高度和椎間活動(dòng)度比較

*與術(shù)前比較，P< 0.05；#與前置組比較，P< 0.05

2.2.2兩組相鄰椎間盤Pfirrmann分級(jí)比較 融合器前置組鄰近椎間盤共3例Pfirrmann等級(jí)升高1級(jí)，中后置組共7例Pfirrmann等級(jí)升高，其中6例升高1級(jí)，1例升高2級(jí)，無(wú)Pfirrmann3級(jí)以上情形。兩組間L3～4、L5S1椎間盤Pfirrmann分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組相鄰椎間盤末次隨訪時(shí)Pfirrmann分級(jí)情況(例)

2.3 兩組ASD發(fā)生率比較末次隨訪時(shí)，X射線片顯示兩組均未出現(xiàn)椎間融合器松動(dòng)、脫落現(xiàn)象。根據(jù)相鄰節(jié)段退變的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，融合器前置組出現(xiàn)3例ASD(L3～4退變2例，L5S1退變1例)，發(fā)生率13.64%；中后置組7例出現(xiàn)ASD(L3～4退變6例，含椎間活動(dòng)度大于10°1例，椎間隙高度降低10%以上1例；L5S1退變2例，合并L5S1退變1例)，發(fā)生率29.17%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

3 討論

與傳統(tǒng)后路腰椎減壓融合術(shù)相比，側(cè)路腰椎椎體間融合術(shù)(lateral lumbar interbody fusion，LLIF)以其創(chuàng)傷小、良好的間接減壓效果以及恢復(fù)腰椎前凸等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)在退行性脊柱側(cè)凸、腰椎滑脫癥和腰椎管狹窄癥等疾病治療中應(yīng)用越來(lái)越多[7]。傳統(tǒng)的側(cè)路腰椎融合術(shù)包括OLIF和XLIF，前者經(jīng)腰大肌前方入路，但該部位復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)易致術(shù)中內(nèi)臟、血管或交感神經(jīng)損傷等，后者經(jīng)腰大肌入路，術(shù)后有出現(xiàn)腰大肌損傷、股神經(jīng)和生殖股神經(jīng)損傷并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[8]。為了減少傳統(tǒng)側(cè)方入路相關(guān)并發(fā)癥，在XLIF技術(shù)基礎(chǔ)上衍生的CLIF技術(shù)改進(jìn)了經(jīng)腰大肌入路，術(shù)中不同于XLIF使用擴(kuò)張通道盲目擴(kuò)大腰大肌的方式，而是選擇沿肌纖維方向縱行分離腰大肌纖維，具有有效降低相關(guān)入路并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)。

有學(xué)者認(rèn)為側(cè)路腰椎融合術(shù)中融合器放置的位置會(huì)對(duì)治療結(jié)果產(chǎn)生明顯影響。Park等[9]指出合適大小的融合器置于椎間隙前1/3部有利于恢復(fù)腰椎前凸且不會(huì)降低其間接減壓效果。李君等[10]回顧性分析了34例因腰椎管狹窄癥行CLIF術(shù)病例資料，指出融合器置于椎間隙前1/3部不僅有利于椎間隙角度的恢復(fù)，減少融合器沉降率，同時(shí)不影響間接減壓效果。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后VAS評(píng)分和ODI較術(shù)前明顯下降，兩組間VAS評(píng)分和ODI比較無(wú)顯著差異，表明CLIF術(shù)后患者下腰疼等癥狀和腰椎功能障礙得到了明顯改善，融合器放置位置不顯著影響下腰疼痛改善效果和腰椎功能恢復(fù)。

隨著腰椎椎體融合術(shù)的廣泛應(yīng)用，術(shù)后鄰近節(jié)段退變問(wèn)題愈加突顯。研究認(rèn)為，腰椎椎體融合是造成鄰近節(jié)段退變的主要因素之一[11]，椎體融合后鄰近節(jié)段椎體生物力學(xué)發(fā)生改變，上下兩端鄰近椎體活動(dòng)度變大以及椎間盤內(nèi)壓升高，這些均可能與術(shù)后ASD發(fā)生相關(guān)[12]。腰椎融合術(shù)后ASD多發(fā)生于融合椎體上位鄰近節(jié)段，下位鄰近節(jié)段發(fā)生率則相對(duì)較低[13]。Celestre等[14]的一項(xiàng)研究顯示，在最常見(jiàn)的L4～5椎體融合術(shù)后，因L3～4發(fā)生退變需行再修復(fù)手術(shù)者明顯多于L5S1。本研究中，也發(fā)現(xiàn)類似情況，末次隨訪時(shí)L3～4椎體間活動(dòng)度較術(shù)前增大，且融合器后置組大于前置組，而L5S1椎間活動(dòng)度同術(shù)前比較差異不顯著，究其原因可能為椎體融合后改變了脊柱原有的應(yīng)力傳導(dǎo)方式，加重了周圍節(jié)段承載的負(fù)荷，這種生物力學(xué)變化超過(guò)周圍組織結(jié)構(gòu)的代償過(guò)程，表現(xiàn)為椎間活動(dòng)度加大。既往研究[15]指出腰椎椎體間融合術(shù)后短期出現(xiàn)腰椎間盤退變與術(shù)后正常的力學(xué)傳導(dǎo)被改變，鄰近節(jié)段椎間盤內(nèi)壓升高有關(guān)，因此隨著時(shí)間推移，椎間隙高度總的變化趨勢(shì)總是逐步降低的。本研究中末次隨訪時(shí)椎間隙高度相比術(shù)前差異不顯著，這可能與隨訪時(shí)間較短有關(guān)。改良Pfirrmann分級(jí)法能更好地量化椎間盤早期退變程度，本研究中融合器前置組共有3例Pfirrmann等級(jí)升高，中后置組共有7例Pfirrmann等級(jí)升高。根據(jù)ASD影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，前置組出現(xiàn)3例ASD，影像學(xué)退變率為13.64%，而中后置組出現(xiàn)ASD 7例，影像學(xué)退變率為29.17%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CLIF術(shù)式是近幾年開(kāi)始應(yīng)用的微創(chuàng)側(cè)路腰椎融合技術(shù)，本研究為單中心、回顧性研究，納入病例數(shù)和隨訪時(shí)間有限，所得出結(jié)果可能無(wú)法明確揭示組間真正差異，僅供參考。

綜上所述，CLIF術(shù)能有效改善腰椎管狹窄癥臨床癥狀和恢復(fù)腰椎功能，融合器放置位置對(duì)短期療效無(wú)明顯影響。融合器位置中后置相較于前置會(huì)更顯著地影響術(shù)后鄰近節(jié)段椎間活動(dòng)度，對(duì)術(shù)后ASD的影響仍需進(jìn)一步大樣本臨床觀察驗(yàn)證。