團隊模式院內血糖管理聯合網絡血糖監測系統對胃腸外科高血糖患者血糖控制狀況的影響

朱 穎，楊 淼，周 卉，夏 偉，朱顯軍，李蓬秋，陳 敏，楊 艷

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都 610072)

隨著人群中糖尿病患病率的明顯增加，非內分泌科室中住院糖尿病患者也隨之顯著增加[1，2]。由于非內分泌專業醫生對高血糖患者血糖管理知識的不足，使糖尿病患者血糖難以控制在比較理想的狀態。有研究顯示高血糖狀態與住院患者的平均住院日延長、院內感染發生率增高均顯著相關[3]。過去，非內分泌科室的糖尿病患者的血糖管理采取常規會診模式，這種模式的不足在于不能使患者的血糖管理得到很好的隨訪，同時也沒有教育護士參與其中對患者進行糖尿病相關知識的教育，因此患者的血糖常不能得到及時有效的控制。隨著計算機技術的發展，包括血糖數據在內的醫療信息可逐步實現網絡化，為適應住院高血糖患者管理的需求，我院嘗試通過在胃腸外科開展網絡血糖監測系統(Internet-based glucose monitoring system，IBGMS)聯合內分泌科專科醫生及教育護士組成的院內院內血糖管理團隊進行住院高血糖患者管理。探索住院高血糖患者分別采用團隊模式院內血糖管理聯合網絡血糖監測系統，與傳統會診模式的院內血糖管理方式相比較是否能取得更好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年6月1日至11月30日入院的患者共1225例，檢出高血糖患者共244例為團隊管理組；2016年6月1日至11月30日入院的患者共1161例，檢出高血糖患者共224例為常規會診組。納入標準：①患者住院期間內任意時點血漿葡萄糖水平>7.8 mmol/L[4]；②患者年齡≥18歲。排除標準：②患者依從性差；②患者因病情需要轉入ICU。團隊管理組男146例，女98例，年齡(65.97±13.15)歲；常規會診組男153例，女71例，年齡(67.0±12.0)歲。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，本研究經倫理委員會批準。

1.2 方法團隊管理組首先在胃腸外科建立初級院內血糖管理團隊(包括醫生和護士)，對其進行住院糖尿病管理相關知識培訓。采用Nova血糖分析儀(型號為StatStrip)掃取患者腕帶二維碼后將測得的血糖值自動上傳，內分泌科專科醫生和教育護士組成的院內血糖管理團隊，遠程在線閱讀血糖數據，主動對血糖不達標患者進行干預，及時調整降糖方案，隨訪血糖水平，同時教育護士對每個患者進行糖尿病知識教育；常規會診組采用會診模式進行高血糖管理，即需要時發送內分泌科會診，內分泌科醫生查看患者后寫下會診意見，但會診后不會隨訪患者血糖水平，也不能在線查看患者血糖數據，同時沒有教育護士參與其中。

1.3 觀察指標根據住院患者的分層血糖控制標準作為控制目標，見表1，，比較兩種不同血糖管理模式在住院期間的平均血糖值、平均每人每日血糖檢測次數、高血糖的發生率(血糖>7.8 mmol/L)及嚴重高血糖的發生率(血糖>13.9 mmol/L)、低血糖的發生率(血糖≤3.9 mmol/L)及臨床顯著低血糖的發生率(血糖<3.0 mmol/L)[5，6]、目標血糖達標率，平均每人每天監測血糖次數、平均住院床日、糖化血紅蛋白的檢測率、住院期間規律使用胰島素的患者比例。

表1 住院患者的血糖控制目標分層[4] (mmol/L)

1.4 統計學方法使用SPSS 22.0軟件對數據進行統計學處理。計量資料用均數±標準差表示，檢驗計量資料正態分布情況，正態分布組間比較采用t檢驗，非正態分布組間比較采用秩和檢驗。兩組間率的比較則采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

與常規會診組比較，團隊管理組的平均血糖水平較低、高血糖的發生率以及嚴重高血糖的發生率均較低，而低血糖的發生率及臨床顯著低血糖的發生率無明顯增加、目標血糖達標率更高、平均每人每天監測血糖次數增加、糖化血紅蛋白的檢測率以及規律使用胰島素的比例均增加。兩組的平均住院床日比較，差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組患者各評價指標比較

3 討論

我國糖尿病患者從上世紀90年代開始呈現井噴式激增，2013年流行病學調查顯示全國糖尿病的患病率已經達到了10.4%，但是血糖達標率卻不足50%[7]。血糖控制不達標會導致醫療費用的增加、各種并發癥發生風險增高，且高血糖狀態與患者感染加重、心腦血管事件增加、機體免疫力下降、傷口不愈合等不良事件發生關系密切，最終導致患者致殘率、致死率增加。歸根結底，此類結局的發生與糖尿病患者自身對糖尿病的認識不夠充分，管理知識匱乏密切相關。有充分研究證實，糖尿病教育、血糖自我監測、糖尿病自我管理支持等在整個糖尿病管理過程中發揮著十分關鍵的作用[8，9]。

院內血糖管理在國內外已成為糖尿病患者整個治療方案的重要組成部分之一，以美國為代表的發達國家目前已經全部采用以網絡化為代表的信息化血糖管理系統管理患者血糖，這一要求深刻影響到血糖管理理念、臨床診療流程、醫院質量標準及認證等，這些革命性變革均為滿足為患者提供更佳的醫療服務并提高醫療質量這一目標。在美國，醫院內血糖床旁檢測(POCT)已經基本實現信息化聯網化[10]，相關醫護人員可在任何需要的地方，隨時隨地了解患者糖尿病管理情況，特別是血糖控制狀況。更重要的是數據處理圖形化、數據管理數字化、數據應用網絡化，為醫院整體管理水平和服務質量的提升奠定堅實的基礎。有研究顯示IBGMS聯合內分泌科專科醫生和教育護士組成的院內血糖管理團隊對住院糖尿病患者進行血糖管理能縮短住院床日、降低30天再入院率、減少住院費用，同時能增加患者出院后隨訪的依從性[11]。

那么，國內的院內血糖管理模式的探索如何呢？有醫院[12]對非內分泌科高血糖患者進行了院內血糖一體化綜合管理。紙質記錄每個患者的血糖檢測結果，院內血糖管理團隊主動到相應的科室為患者制訂降糖方案，建立以患者為中心的院內血糖管理體系。通過這種管理模式不僅能縮短平均住院床日，還能夠降低患者的醫療費用，明顯改善住院患者的高血糖控制水平。但是，該種管理模式卻未能使用網絡血糖監測系統及時對降糖方案進行調整。另有醫院[13]利用網絡血糖監測系統聯合床旁教育對部分非內分泌科室的糖尿病患者進行血糖管理，內分泌科專科醫師可通過系統工作站及時對降糖方案進行調整。對糖尿病知識的教育則通過床旁患者的個體化教育和視頻播放糖尿病相關知識兩種方式進行。通過此方式進行管理后，不但能提高患者的自我血糖管理，還能夠提高血糖達標率。臺灣地區也有報道通過信息化系統管理血糖，能同時降低住院患者高血糖及低血糖的發生率，從而減少血糖的波動水平[14]。

由此看出，通過網絡血糖信息化綜合管理，能夠有效地降低糖尿病患者的平均血糖水平及血糖波動幅度，提高患者的血糖達標率，降低并發癥的發生率，最終提高患者的生活質量，同時降低國家醫療費用的支出。

網絡血糖監測系統與HIS系統連接后，能夠把全院檢測的血糖數據進行有效的整合，提高了血糖管理的效率。該系統還具備患者識別功能，能夠自動通過腕帶的條形碼識別患者，避免出現人為的失誤。同時還省略了血糖數據記錄、轉抄或輸入醫生工作站的過程，減少因轉抄錯誤等因素所致安全隱患，大大提高了護士的工作效率[15]。網絡血糖管理系統上傳的所有血糖數據均可通過血糖管理軟件自動整合及分析，醫生可依據分析報告快速判斷患者血糖波動趨勢進而及時調整降糖方案[16]。在網絡血糖信息化管理的基礎上聯合個體化的床旁教育方式，具體根據患者的生活習慣、教育背景、之前對糖尿病的認識和目前的疾病狀況，為患者科學制定教育計劃，教會患者如何合理的飲食、運動、監測血糖、規范記錄血糖數據、了解影響血糖的相關因素(包括食物的種類、數量以及運動量等等)以及如何評估血糖波動情況等。個性化教育能更好地提高患者的自我血糖管理能力，使血糖得到更好的控制[17]。

我院在進行院內血糖管理的過程中，學習國外先進的管理經驗，初步探索團隊模式聯合網絡血糖監測系統對圍手術期住院患者血糖管理狀況的影響。以胃腸外科為試點，對胃腸外科初級管理團隊定期進行糖尿病相關知識培訓，內分泌醫生和護士通過網絡血糖監測系統遠程查看住院患者血糖情況，主動鎖定目標管理人群，主動床旁查看患者以及進行血糖干預。根據患者的血糖波動特點，制定具體診療計劃，護士床旁對患者進行糖尿病相關知識教育(包括生活方式、血糖監測方式、胰島素注射方法、降糖藥物的使用等)，醫護團隊通過遠程監控及時調整降糖方案，實時監督和加強與對方初級診療團隊的協同及定期培訓。數據表明，團隊模式院內血糖管理有效提高了胃腸外科住院患者的高血糖檢出率、增加了血糖監測的規范性、降低了高血糖發生率，提高了目標血糖達標率，而并沒有增加低血糖風險，有效改善了胃腸外科住院高血糖患者的血糖控制狀況。糖尿病專科護士在健康教育的過程中，使患者對糖尿病自我管理的相關知識、并發癥的認識、自我管理水平均得到了提升。說明團隊模式血糖管理聯合信息化血糖監測是更加高效率的院內血糖管理模式。