腹腔鏡與開放手術對結直腸癌患者遠期預后的效果比較

龍 攀，羅 斌，陳名明，王 康

(1.西南醫科大學，四川 瀘州 646000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院胃腸外科，四川 成都 610072)

結直腸癌嚴重威脅著人類的健康，其發病率及死亡率已位于各惡性腫瘤類別的前列[1]。目前腹腔鏡微創技術輔助下的根治性手術已成為結直腸癌重要的治療手段，前面我院已就開腹與腔鏡手術對結直腸癌短期療效的影響進行研究，結果表明兩者在直腸癌根治術的根治程度方面相似，而且腹腔鏡手術術后患者住院時間更短，出現并發癥概率更低[2]。本文回顧性比較腹腔鏡手術在結直腸癌患者遠期預后上與開腹手術方式有無差別。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2016年1～11月四川省人民醫院收治的行結直腸癌根治手術的患者353 例，均符合以下納入標準：術前或術后病理確診的原發性結腸或直腸癌查對手術記錄及輔助檢查，患者經過開腹或者腹腔鏡完成了R0切除并且達到D3根治術。排除標準：姑息手術患者(局部R1或R2，或者遠處轉移無法同期根治切除)，復發腫瘤手術患者，其他腫瘤浸潤結直腸的患者。根據手術方式不同分為腹腔鏡手術組132例(37.4%)和開放手術221例(62.6%)，兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05))。見表1。所有患者均知情同意，并通過醫院倫理審查。

1.2 方法患者圍手術期的護理與治療均按照《中國臨床腫瘤學會(CSCO)結直腸癌診療規范》(2010版)[3]進行。開腹組：實施全麻，根據手術情況取12～18 cm長腹部手術切口，采用標準根治術治療，嚴格按照常規開腹手術的規范完成D3根治術。腹腔鏡組：全麻，常規建立氣腹及觀察孔，使氣腹壓力保持12～15 mm Hg，并根據不同病種在腹腔不同位置安置3～5個TROCAR孔，以超聲刀游離腫瘤及周圍腸管、系膜后，以腔鏡吻合器行腫瘤切除及腸段吻合，在腹腔合適位置取5 cm左右切口取出標本，并根據腫瘤位置及腸道狀態，決定是否行臨時造瘺手術或行miles手術，術閉嚴格沖洗腹腔，留置腹腔引流管，按腹腔鏡手術操作流程完成D3根治手術。

1.3 觀察指標將患者手術1年后排尿情況、隨訪截止時排便、肛周、切口情況是否恢復術前狀態、自我生活質量我評價、有無出現非腫瘤性腸梗阻作為生存質量觀察指標；結直腸癌根治術后3年腫瘤復發作為腫瘤復發觀察指標，隨訪截止時間為2019年11月10日或患者死亡；將排便情況分為1～3級[4]：1級：完全恢復到術前未受結直腸腫瘤影響狀態；2級：每天大便3～6次或伴有便秘，基本可控；3級：大便次數>6次或嚴重便秘，需長期服用藥物通便。肛周不適：包括肛周墜脹、疼痛。切口不適：指出現切口疝或患者自覺切口疼痛、緊繃感。生活質量自我評價參考世界衛生組織生存質量測定量表簡表(WHOQOL-BRIEF)[5]，由患者自行評級：分為1～3級，1級為恢復或基本接近到術前狀態；2級為較術前差，但可接受；3級為極差，患者無法接受。

表1 兩組結直腸癌患者一般臨床資料比較

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0統計軟件對數據進行分析。組間比較采用t檢驗、方差分析或Fisher精確概率法、秩和檢驗。使用Kaplan-Meier 方法繪制生存曲線，Log-rank檢驗進行組間差異性比較，P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后生存質量比較本組患者隨訪失聯17例(腔鏡組6例；開腹組11例)，行Miles手術或因其他原因截至隨訪結束仍保留腸造口21例(腔鏡組9例；開腹組12例)，兩組患者術后1年排尿，術后3年排便、肛周不適、切口癥狀、生活質量自我評價及發作非腫瘤性腸梗阻例數比較，差異無統計學意義(P> 0.05))見表2。

表2 兩組結直腸癌患者術后生存質量比較 [n(%)]

2.2 術后生存曲線比較腹腔鏡組與開腹組術后3年內分別復發16、27例，無瘤累積生存率均為87.1%，術后3年非結直腸腫瘤復發導致死亡11例，包括意外、其余系統疾病等，因腫瘤復發導致死亡33例，兩組術后3年累積總生存率分別為88.8%、85.8%，差異均無統計學意義(χ2=0.754，P> 0.05)，其中分期為IV期的患者15例，失訪1例，無瘤生存3例，帶瘤生存2例，見圖1，圖2。

圖1 無瘤累積生存率

圖2 術后3年累積總生存率

3 討論

腹腔鏡手術因其并發癥少、切口小等特點[2]，在結直腸癌手術中得到了臨床醫生的認同，使得腹腔鏡手術在我院結直腸癌手術的比重有所增加，本次選取我院353例結直腸癌根治手術患者，開放手術221例(62.6%)，腹腔鏡手術組132例(37.4%)，其中腫瘤分化程度以中分化惡性腫瘤為主，這與林泳等研究結論一致[1，6]。

研究表明，在我院隨訪的353例患者中，腹腔鏡手術組與開腹組，手術后1年患排便、肛周不適等方面無統計學差異(P> 0.05)；切口不適指切口疼痛、切口疝等，如術中關腹仔細，嚴格按照逐層縫合，規范法操作，開腹手術未明顯增加切口不適風險，腹腔鏡組與開放手術組相比較，我院結直腸癌患者術后發作非腫瘤腸梗阻率分別為5例(4.3%)、13例(6.2%)，差異無統計學意義，有研究認為開放手術較腹腔鏡手術創面大、粘連重，出現粘連性腸梗阻風險加大[7]，隨訪時間較短可能是結果差異的原因；術后3月出現排尿困難共4例，均為低位直腸癌根治術后患者，這可能與盆底自主神經受損、局部解剖關系改變有關[8]，兩組無統計學差異，術中應注意保護盆底神經；患者自我生活質量評價可體現患者對自身術后狀態的滿意程度，是生活質量的重要體現，腹腔鏡組評級1級有87例(74.5%)，開放手術組評級為1級有151例(72.7%)，兩組并無統計學差異。CO2氣腹是腔鏡手術必要的步驟，有研究認為腹腔鏡氣腹壓力可使腫瘤進入血管、淋巴管等，并使人體免疫功能下降及腫瘤細胞表面E鈣黏附蛋白表達降低，更易導致術后轉移、復發[9]，但目前仍無統一認識[10]，兩組術后3年累積總生存率、累積無瘤生存率方面差異無統計學意義，表明腹腔手術相對于開腹手術，并未增加患者復發風險，

綜上，腹腔鏡手術在遠期生活質量及腫瘤復發率方面，并不會增加相應風險，且腹腔鏡手術術后因其快速康復進程，在結直腸癌治療中，如患者病情可接受腹腔鏡手術，建議考慮腹腔鏡手術方式。