15例新型冠狀病毒感染患者免疫狀態分析及胸腺肽制劑的應用

柯 英，王 靜，涂杰霞，蔣正方

(四川綿陽四○四醫院 a.藥學部，b.神經外科，四川 綿陽 621000)

根據文獻資料報道，感染SARS及MERS冠狀病毒患者存在不同程度的免疫抑制情況[1～4]。最新的一項研究報道[5]，在新冠病毒肺炎病例中75.75%患者的循環T淋巴細胞計數低于正常。病毒是嚴格細胞內寄生的非細胞型微生物，免疫系統在清除細胞內病毒感染中發揮重要作用，有效的機體免疫應答與新型冠狀病毒感染(COVID-19)的預后有重要關系。本文通過收治的15例確診患者外周T淋巴細胞及細胞因子IL-6的變化趨勢，了解COVID-19不同階段免疫狀態的不同，尋找免疫干預的時機，從而提高和改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 病例資料2020年1月20日至2月22日我院收治的15例確診患者，包括2例危重型和1例重型，其余為普通型和輕型患者，診斷標準和治療參考國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒肺炎診治方案(試行第六版)》[6]執行。

1.2 方法回顧性分析15例新冠患者的臨床資料，對患者的流行病學史、臨床資料和實驗室指標等進行描述性分析。

2 結果

2.1 病史特點15例患者中男11例(73.33%)，女4例(26.67%)，年齡18～76歲[(36.87歲±18.54)]歲；自由職業者6例，職工5例，學生4例；短期接觸者8例，長期接觸者5例，不明接觸史者2例；既往糖尿病史2例(均為普通型)，既往有闌尾手術和泌尿系結石手術史1例(發展為危重型)；

2.2 癥狀體征特點發熱12例，咳嗽12例，頭昏、頭痛3例。臨床分型：危重型2例(表現為呼吸衰竭、敗血癥休克和/或多器官功能障礙衰竭)，重型1例(表現為呼吸困難，且呼吸頻率≥30次/分，血氧飽和度≤93%，PaO2/FiO2比值<300，和/或在24～48 h內肺部浸潤>50%)，輕型、普通型12例(表現為非肺炎和輕度肺炎癥狀)。

2.3 實驗室檢查15例新冠患者中：白細胞計數、淋巴細胞百分比和絕對計數降低5例，其中2例危重型和1例重型患者下降明顯；有2例白細胞計數升高(考慮合并細菌感染)；有10例患者總T淋巴細胞計數降低，有1例總淋巴細胞計數升高，4例為正常；有10例患者CD4+淋巴細胞計數降低，有1例患者CD4細胞計數升高，4例在正常范圍內；有10例CD8+淋巴細胞計數正常范圍內，有5例患者CD8+淋巴細胞計數降低；有5例患者CD4+/CD8+比值降低，有2例患者CD4+/CD8+比值升高；有2例患者NK淋巴細胞亞群比例下降，有2例患者B淋巴細胞亞群比例下降，變化與T淋巴細胞群一致。血沉輕度升高12例；全血C反應蛋白升高5例，但升高幅度不大；D-二聚體輕度升高7例；谷丙轉氨酶和肌酸激酶升高5例，胱抑素C升高4例；5例患者白介素-6不同程度升高，大部分< 50 pg/ml。有2例患者IgE值升高，考慮與免疫激活或超敏反應所致。15例新冠肺炎患者其他具體免疫指標見表1。

表1 15例COVID-19患者入院免疫檢查結果 [n(%)]

2.4 影像學改變表現為雙側肺炎6例，多處斑片狀磨玻璃樣密度影4例，單側肺炎3例，無肺炎表現2例。

2.5 治療及預后嚴格按照新型冠狀病毒肺炎診斷標準并根據國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒肺炎診治方案》(試行第六版)[6]分級分層救治處理。15例新冠患者中有8例患者使用了胸腺肽a1皮下注射，包括免疫激活狀態者，其中1例出現皮疹、瘙癢后停用。無死亡病例，2例危重型和1例重型目前生命體征平穩，狀態可，積極恢復中，但病毒持續陽性。

3 討論

3.1 不同患者感染新型冠狀病毒免疫狀態不同CD3是成熟T淋巴細胞表面標志[7]，CD4+T細胞是輔助型T淋巴細胞，其主要功能是增強吞噬細胞介導的抗感染作用和增強B細胞介導的體液免疫應答；CD8+T細胞是抑制/殺傷性T淋巴細胞，主要功能是特異性直接殺傷靶細胞；機體維持正常的免疫狀態有賴于T淋巴細胞亞群維持一定的比例，尤其是CD4+/CD8+比值相對穩定，該值降低是機體免疫降低的重要標志。

本次回顧性分析15例新冠患者有5例出現白細胞計數、淋巴細胞百分比和絕對計數降低，其中2例危重型和1例重型患者下降明顯；有10例總淋巴細胞和CD4+淋巴細胞減少，有1例19歲的女學生患者總淋巴細胞和CD4+淋巴細胞呈現增加，提示免疫處于活躍狀態，有2例CD4+/CD8+比值升高，其中1例為57歲中年女患者CD4+正常，CD8+計數下降，另1例為73歲的老年女患者CD4+，CD8+均下降，但CD8+下降幅度更大。一般CD4+/CD8+比值增高，表明細胞免疫功能處于過度活躍狀態；比值降低表明為免疫抑制狀態。提示不同患者感染新型冠狀病毒免疫狀態不同，存在免疫抑制和免疫過度兩種。

3.2 患者在疾病的不同階段免疫狀態表現不同本次研究的15例患者中表現出在疾病的不同階段患者免疫狀態表現不同，表現為CD4+、CD8+淋巴細胞變化不一致，本次研究結果CD4+變化有三種情況(升高，降低，正常)，CD8+變化有兩種情況，共6種表現為：CD4+正常CD8+正常，CD4+升高CD8+下降，CD4+升高CD8+正常，CD4+正常CD8+下降，CD4+下降CD8+正常，CD4+下降CD8+下降，前兩種情況基本無臨床意義，大部分患者以CD4+，CD8+均下降，且以CD4+下降明顯，出現CD4+/CD8+比值下降為主，有2例以CD4+，CD8+均下降，且以CD8+下降明顯，出現CD4+/CD8+比值升高。提示患者在疾病狀態中免疫狀態不斷調節變化，疾病不同階段免疫狀態不一樣。

3.3 胸腺肽制劑在COVID-19中的應用胸腺(thymus)為機體的重要淋巴器官。其功能與免疫緊密相關，是T細胞分化、發育、成熟的主要場所。還可分泌多種多肽類激素。T細胞在胸腺的發育過程，必須要有胸腺肽參與，才能發育成熟。成熟的T細胞經血流分布至外周免疫器官的胸腺依賴區定居，并可經淋巴管、外周血和組織液等進行再循環，發揮細胞免疫及免疫調節等功能。因此對T細胞免疫缺陷病和免疫力低下的人群，胸腺肽類藥物可通過調節T細胞發育、分化和成熟，調節細胞免疫功能，增強對疾病的預防和抵抗能力[8]。

本次研究中15例新冠患者中有8例患者使用了胸腺肽a1皮下注射，包括3例免疫過度激活狀態者。其中1例出現皮疹、瘙癢后停用。一般CD4+/CD8+比值增高，表明細胞免疫功能處于過度活躍狀態，適用免疫抑制劑；比值降低表明為免疫抑制狀態，適用免疫增強劑。提示存在一定不規范用藥現象。再者對免疫功能正常的人群，尤其是對T細胞水平和功能正常的人而言，該類藥物意義不大。早期體外研究發現，正常人外周血淋巴細胞對胸腺素無反應或僅輕度增高E-花環形成細胞[9]。體內研究顯示，胸腺肽對健康人的基礎T細胞數量沒有顯著影響[10]。因此，從機體免疫調節的角度分析，健康人自身的免疫力水平本來就維持著動態平衡，T細胞能夠發揮正常的細胞免疫功能，胸腺肽類藥物應用的意義不大，使用不當還可能會打破已有的免疫平衡，造成免疫紊亂。

與DNA病毒比較，RNA病毒更加容易致病，更容易突變，更難以預防，對宿主更加致命，2019-nCoV為RNA病毒。胸腺肽類藥物已應用于人類免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)感染的獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)患者，尤其是CD4+T細胞計數低的人群，胸腺肽能提高外周血T淋巴細胞亞群的CD4+細胞計數和CD4+/CD8+水平，有助于改善臨床癥狀和體征及預防再次感染。對其他RNA病毒，如丙型肝炎病毒(HCV)和輪狀病毒，有小樣本臨床研究分別發現胸腺肽類藥物能夠增加干擾素和支持治療的治療效果，且不增加不良反應[11，12]。對流感病毒，胸腺肽類藥物能增強免疫力低下患者對流感疫苗的免疫應答。本次研究發現，有60%患者出現免疫抑制(表現為CD3+、CD4+下降明顯，CD4+/CD8+比值低于下限和NK、B淋巴細胞亞群降低)，以2例危重型和1例重型表現更明顯，有20%出現免疫過度激活(包括1例患者CD8+計數降低幅度大于CD4+，出現CD4+/CD8+比值升高，另一例患者CD4+正常，但CD8+計數降低，出現CD4+/CD8+升高，還有1例為CD3+和CD4+計數增加，而CD8+正常，CD4+/CD8+比值正常)。提示應結合患者的不同免疫狀態選擇適宜人群給予免疫增強劑；其次是根據疾病處于不同的階段選擇適宜的干預時機是關鍵。

本次研究結論：不同患者免疫狀態不一樣，疾病不同的階段免疫狀態也不一樣，應結合患者不同免疫狀態和疾病不同階段選擇適宜人群和適宜的時機酌情使用免疫增強劑，避免使用過度，對免疫過度激活者或正常者抑或適得其反。用藥過程中需要動態監測外周血淋巴細胞和T淋巴細胞群以及患者治療反應，及用藥監護，實施動態調整。本研究因樣本量有限，分析結果存在片面問題，不足以反映COVID-19疾病的全貌，僅供參考。