基于二分類logistic回歸分析丹梔逍遙散方治療肝郁化火型失眠癥辨證思路研究*

黃春華 鐘 良 韋玲芝 伍建光

失眠癥是生活中的常見疾病，長時間得不到足夠的睡眠時間將嚴重地影響人們的日常生活和工作效率。國醫大師伍炳彩教授認為隨著物質生活不斷發展，工作生活壓力不斷變大，情志失調導致的失眠人數日益增多。情志受挫抑郁，容易出現少陽樞機不利，肝膽氣機郁滯化火擾心而致失眠，故肝郁化火型失眠癥患者數量越來越多。而丹梔逍遙散方是臨床醫者治療肝郁化火型失眠癥的常用方劑，但醫家對于本方的應用大多根據于自身長期的臨床經驗，缺乏統一的標準而顯得個性化、隨意化，使療效的好壞帶有一定的偶然性與隨機性，故運用科學的方法去探索醫者運用經驗方的辨證思路顯得尤為重要。

對于方藥選用的經驗是臨床醫者經過不斷的摸索實踐而得出的，它蘊含著了臨床醫者辨證思路。而現如今對于方藥的研究探索大多仍處于針對單一方藥的療效研究，分析醫案經驗等[1]，對于醫家辨證論治思維的探討較為缺乏，特別是對于國醫大師辨證思路的隱蔽規律和潛在信息的探索嚴重不足，這將影響中醫的傳承。鑒于此，本研究以江西省中醫院伍炳彩教授運用丹梔逍遙散方治療肝郁化火型失眠為研究對象， 運用單因素卡方檢驗及二分類logistic回歸分析的統計學方法，對其辨證論治思路進行探索研究。現報道如下 。

1 資料與方法

1.1 一般資料在門診中收集2018年6月—2019年6月伍老運用丹梔逍遙散方治療的80例肝郁化火型失眠癥患者, 全部病例均符合《中國精神疾病分類與診斷標準·第3版》[2](CCMD-3) 的診斷標準，且全部簽署知情同意書。其中男患者18例, 女患者62例, 男女比為9∶31;年齡15～77歲, 平均年齡(47.62±11.27) 歲；病程最短1個月，最長5年, 平均 (15.43±8.12) 個月。其中有53例患者就診時正服用右佐匹克隆片、阿普唑侖、艾司唑侖等催眠藥, 部分患者已產生藥物耐受性或成癮性而前來尋求中醫中藥治療。

1.2 資料采集收集符合上述診斷標準的失眠癥患者病史信息(病程、既住史、用藥史等)、社會人口學信息(性別、年齡、工作、學歷等)、中醫四診特征(主證、兼證、舌脈象等)、伍老的干預方案、治療前后睡眠質量 (PSQI)[3]、情緒(SAS[3]、SDS[3]) 評分等材料。

1.3 治療方法全部病例均以丹梔逍遙散為主方，并可隨癥微調藥物。 正口服安眠藥的患者, 暫按原劑量使用, 方藥起效后，再行調整。加減: 少氣懶言，精神萎靡、神疲乏力明顯者加黃芪、黨參等補氣之品；陰虛較甚者加生地黃、百合、麥冬等滋陰藥物；情緒煩躁不安，心神不寧，抑郁不歡者加入茯神、郁金、合歡皮等寧心安神解郁之物；兼有瘀血者加丹參、琥珀等活血安神之品。煎服法:加水500 ml煎45 min后加入薄荷,改小火慢煎1 min，取藥汁300ml，分2次服用,治療療程為1個月。

1.4 療效評估標準睡眠質量評估選用PSQI量表進行測評, 情緒變化評估選用SAS和SDS進行測評。每個患者治療前后均測評1次，并進行治療前后對比。 PSQI采用尼莫地平法計算總分減分率, 減分率>25%，即可判定為有效；反之，當減分率≤25%時，評定為無效[4]。

1.5 統計學方法采用Epidata數據庫進行數據錄入，采用SPSS 18.0軟件進行數據分析。計量資料將采用均數±標準差表示，計數資料采用頻數、構成比等；計數資料用χ2檢驗或Fisher精確概率法；計量資料采用配對t檢驗；有效與無效組療效影響因素分析采用二分類logistic回歸分析；所有的統計分析均采用雙側檢驗，P<0.05被認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預方案療效與安全性分析(正向分析)

2.1.1 干預前后PSQI評分比較治療前后相比較, 患者PSQI總分及七因子分均有不同程度的下降, 且其差異性有統計學意義 (P<0.05)。見表1。

表1 治療前與治療后PSQI評分變化 (例，

注:與治療前相比,1)P<0.05

2.1.2 干預前后SAS和SDS評分比較治療前后相比, 治療后患者SAS和SDS評分均明顯降低, 且其差異性具有統計學意義 (P<0.05) 。見表2。

表2 治療前后SAS和SDS評分比較 (例，

注: 與治療前相比,1)P<0.05

2.1.3 療效與不良反應臨床有效：64例, 無效：16，總有效率:80.0%。初診時服用鎮靜安眠藥的53例患者中有23例在療程結束時已停用安眠藥，22例患者減量，僅有8例患者仍服用原劑量。治療期間, 有7位患者在服用中藥時出現頭暈、四肢皮膚紅疹、腹瀉等現象, 癥狀較輕, 微調藥物后癥狀好轉或消失。

2.2 療效與病證信息的相關性研究(反向分析)

2.2.1 肝郁化火型失眠癥患者的病癥信息頻數表對80例患者中醫四診信息、社會人口學、病史特點等病證信息按出現頻率進行統計分類，選取頻率超過50%的病證信息，并按頻率高低進行有序排列。見表3。

表3 病證信息頻數分布表 (例，%)

2.2.2 有效和無效組之間病證信息差異性比較運用單因素分析方法，對無效組、有效組患者初次就診時病例資料(社會人口學信息，病史特點，量表評分，中醫四診特征等因素)的差異性進行對比，入選標準為P<0.05，最后篩選出有統計學差異的變量有13個。其中煩(急)躁、女性、工作生活壓力大、小便黃赤、病程短、入睡困難、胸肋不舒、舌紅、脈弦、脈細變量與療效成正相關，而驚悸、重度焦慮(SAS≥70)、中重度抑郁(SDS≥60)變量與療效呈負相關。見表4。

2.2.3 將變量進一步行二分類logistic回歸分析將單因素分析所得的具有統計學差異得13個變量行二分類logistic回歸分析。自變量為上述13個變量，應變量為有效和無效。方法選用逐步法(step-wise,納入標準P<0.05,剔除標準P>0.1)。最后得出得有統計學差異的變量為煩(急)躁、工作生活壓力大、舌紅和脈弦。(P<0.05)。本方治療失眠的核心辨識依據可能為煩(急)躁、工作生活壓力大、舌紅和脈弦。見表5。

表4 有效和無效組間病證信息的差異性比較

表5 二分類logistic回歸分析結果

3 討論

失眠中醫稱之為 “不寐”“不得眠”。國醫大師伍炳彩教授認為不寐雖病因有不一，然與肝關系最為密切。肝主疏泄，即統籌全身氣機的升降出入，維持血液、津液的輸布運行及調暢情志。若肝的疏泄功能失司，則全身氣機、血液、津液運行失調，氣血不能正常濡養臟腑，致使陽不入陰，陰陽失調，故而不寐。特別是臨床上常見的因情志抑郁而引起的失眠，七情致病，肝臟為先，心志不暢，情志不舒導致肝氣郁滯，氣機疏泄失常，使陽氣郁閉，郁久化熱，熱擾心神，魂不安藏，繼發不寐。正如《癥因脈治·內傷不得臥》所云:“肝火不得臥之因,或因惱怒傷肝,肝氣郁滯；或盡力謀慮,肝血所傷。肝藏血,陽火擾動血室,則夜不寧矣。”臨床上伍炳彩教授常用丹梔逍遙散治療肝郁化火型失眠，并取得不錯的療效。伍老認為丹梔逍遙散的辨識要點應把握以下幾點：①大部分患者常有心志不遂，情志不暢的先史，生活或者工作中壓力大，且以女性多見，這主要因為女性天生心思細膩而又敏感，偏于感性，在面對現今社會巨大的生活與工作壓力時容易產生焦慮煩躁抑郁等情緒，且以腦力勞動者為主；②氣機郁滯較重，常伴胸肋不舒、經期乳房脹痛等氣滯癥狀；③火熱之象，舌脈象以舌紅、脈弦數為主，常兼有小便黃赤、口干等癥狀；④病程短，一般為1個月左右，病程長者容易變化成其他證候。

名中醫在中醫認識方面有較為深厚的理論基礎，在其長時間不斷探索、反復實踐后，對中醫理論本質的認識上有其獨特的見解，能快速準確地把握住疾病的核心辨證要點，加上豐富的臨床經驗，使其總能取得較為優秀的治療效果。在一定程度上，他們代表著中醫理論與實踐的精華。故他們的理論認識及診療思路值得我們去學習與借鑒。但目前名中醫的診療經驗框架的完整性尚有不足之處，如適應癥與禁忌癥的全面準確表達、辨識思維模式等，使后世醫者不能全面準確細致地把握其辨證論治思維，影響第三方的診療效果，制約了中醫中藥的科學規范化、規模化運用，這極大的限制中醫的傳承與發展。因此，運用科學的研究方法去探索研究名中醫的辨證論治思路顯得尤為重要。故本研究經過單因素分析，得出伍炳彩教授運用本方治療肝郁化火型失眠癥有效患者與無效患者初次就診時病癥信息間有統計學差異的變量有13個，其中社會人口學信息2個，病史信息1個，心理情緒2個，中醫四診信息8個。可見伍老在治療肝郁化火型失眠癥時的辨治思路不僅依據中醫四診信息，還需結合病史、社會人口學、心理情緒等方面。這些變量中煩(急)躁、女性、工作生活壓力大、小便黃赤、病程短、入睡困難、胸肋不舒、舌紅、脈弦、脈細變量與療效成正相關，而驚悸、重度焦慮(SAS≥70)、中度或重度抑郁(SDS≥60)變量與療效呈負相關。提示本方治療失眠癥的適應癥為煩(急)躁、女性、工作生活壓力大、小便黃赤、病程短、入睡困難、胸肋不舒、舌紅、脈弦、脈細，而當患者同時存在驚悸、重度焦慮及中重度抑郁癥狀時，往往治療效果不佳。最后將上述13個變量進一步行二分類logistic回歸分析，最后篩選得出的變量為煩(急)躁、工作生活壓力大、舌紅和脈弦，P<0.05。提示上述13個適應癥中最佳辨治要點為煩(急)躁、工作生活壓力大、舌紅和脈弦。綜上得出結論：丹梔逍遙散治療肝郁化火型失眠的療效確切，但具有其臨床適用范圍，本方治療失眠的核心辨識依據可能為煩(急)躁、工作生活壓力大、舌紅和脈弦。

本研究表明在其臨床適用范圍，丹梔逍遙散治療肝郁化火型失眠的療效確切，它不僅能夠治療患者睡眠狀況，還能改善情緒癥狀。但由于收集的樣本數量不夠，且本研究通過自制中醫病情調查問卷表，使得收集的中醫證候具有一定的主觀性，故在往后的研究中將擴大研究樣本數量，制作出更加客觀科學的調查研究問卷表，以獲得更強的循證醫學證據。