個體化前庭訓練對兒童感覺統合失調的治療效果

施冬柳，龍耀斌

兒童感覺統合失調(sensory integrative dysfunction，SID)是大腦不能有效地整合感覺信息，從而導致兒童產生一系列的行為問題，表現為學習、專注力、姿勢控制、小肌肉協調、情緒、生活功能等多方面的功能障礙[1]。改善感覺統合功能關鍵在于感覺信息的精準輸入，其中前庭覺占主導地位。前庭系統對傳入軀體的本體覺、視聽覺、觸覺、運動覺等信號篩選后，向更高級的中樞神經系統進行傳遞，整合后通過七條神經通路對外周神經和肌肉做出調整反應，這些神經通路對視覺穩定、姿勢控制、平衡、動作協調、空間定向、情緒等有很大作用[2]。常規感覺刺激大多采用蕩秋千、走獨木橋和大龍球按摩身體等綜合集體訓練的方式，將前庭功能訓練作為相對獨立的治療技術的相關研究國內較少[3]。本研究旨在常規感覺刺激基礎上，結合個體化的前庭刺激，兩者動態的結合，能否激活前庭器官更好地提高其多種感覺信號的傳導效率及感覺處理能力，值得進一步研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年1～8月在本院SID兒童中選取經兒童感覺統合功能評量表確診為前庭感覺統合失調的兒童60例，即感覺統合評分<40分。納入標準：經《兒童感覺統合功能評量表》評估，評分 <40 分；可獨立步行；年齡6～10歲。排除標準：排除先天性疾病(先心病、遺傳性疾病、染色體缺失疾病)者；后天疾病(顱腦損傷、顱腦外傷史、脊髓損傷、新生兒時期高膽紅素血癥、宮內窘迫史)者；腦性癱瘓、嚴重發育障礙性疾病、嚴重智力低下者；有兒童良性陣發性眩暈、視力問題；合并前庭神經炎、迷路炎、腦炎等嚴重并發癥者。剔除標準：中途放棄治療患兒。 本研究經本院倫理委員會批準，家屬均簽署知情同意書。采用隨機數字表將患者分為對照組和觀察組各30例。2組一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。詳見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 ①對照組：對照組兒童接受常規的感覺刺激，包括觸覺訓練、彈跳訓練、固有平衡訓練以及本體感覺訓練，共60 min，1d/次，每周5次，共8周。②觀察組：在接受常規感覺刺激30 min的基礎上，根據個體化的前庭評估結果，結合運動模式、平衡、姿勢應用、雙側整合、眼球運動等制定個體化前庭治療方案。訓練原則包括a.前庭失調定性：前庭敏感的抑制刺激要緩慢，幅度小，時間長；前庭遲鈍的促通刺激要快速，幅度大，時間短。b.前庭失調定位：球囊刺激方向上下為主，橢圓囊刺激方向水平面為主，半規管以角加速度為主。c.前庭眼反射的增益是否充分進行相應的視覺刺激訓練。d.前庭整合：在動態過程加入雙重任務做更多感覺器官整合。結合前庭障礙的臨床表現，具體治療方案如下：a.前庭覺敏感：即高于平均水平感覺統合能力,表現為對感覺刺激反應過強，通過去敏感化鍛煉, 以提高各種感覺輸入的耐受性。采用簡易裝置轉椅進行[8]：將患兒置于轉椅并用安全帶固定，轉椅靠背直立90°，患兒頭部前傾30°。治療師將轉椅順時針旋轉，加速到90°/s時，保持勻速旋轉30s后逐漸停止，休息10s；逆時針旋轉加速到90°/s時，保持勻速旋轉30s后逐漸停止。將轉椅靠背后仰60°，將患兒頭部左偏45°置于頭托上，旋轉操作如前所述，可順、逆時針交替完成。b.前庭覺遲鈍：即低于平均水平感覺統合能力,表現為感覺信息注冊不良，對較強的刺激反應不敏感。給予快速陀螺旋轉訓練、凝視穩定性訓練(凝視固定目標和頭部快速運動)[9]：患者站在硬地板上，在患者正前方放置一個固定的目標，要求患兒眼睛盯著固定目標，同時沿水平、垂直方向快速的搖頭，完成一次水平和垂直的搖頭為1 VOR，10 VOR為1組，完成每組休息10s，共5組。治療一周后，在原有治療方案基礎上調整為患兒盯著的目標不是固定的，而是在頭部移動時向相反的方向移動。待患者適應后，轉移到軟墊上進行該項目。c.前庭雙側整合障礙：主要表現為站立行走平衡測試不良、雙側運動、口部運用、順序運用等能力不良提示有雙側統合障礙[10]。給予患者協調頭部、頸部和眼睛的運動，單腳-雙腳跳環、姿勢控制、插木釘等游戲訓練雙側整合能力。如患兒雙腳站在軟墊上，調整姿勢，待其站穩后給予一個磁鐵釣魚玩具：治療師坐在患兒正前方，手里托著裝有磁鐵小魚的盒子；患兒右手拿魚竿釣盒子里的魚，并用左手取下傳遞到治療師手上。如此反復，釣完盒子里的魚為一組。當患兒在軟枕上釣魚變得更容易時，轉移到平衡臺上進行。d.前庭平衡障礙：表現為重力不安全感以及組織與身體有關的行動的能力障礙。患兒以Romberg姿勢始平衡練習[11]：在硬地板上睜眼站立；在硬地板上閉眼站立；在硬地板上單腳睜眼站立；在硬地板上單腳閉眼站立。當患者眼睛閉上在硬地板上站立變得更容易時，轉移到泡沫墊上練習，最后轉移到蹦床上練習。e.前庭眼反射增益不足：主要表現為凝視、增益不充分、手-眼協調障礙。給予患兒用眼睛持續追蹤移動的光點、走迷宮練習凝視及頭眼分離，打地鼠游戲練習跳視能力，練習圖形區辨能力和視覺基礎構建能力等。觀察組兒童個體化前庭訓練時間根據前庭障礙分類、程度以及恢復情況不同統籌安排，總時間均為30 min /次/d，每周5次，共8周。評估和治療過程中，家長及治療師在患兒旁邊以保證其安全，并密切觀察患兒的反應：若兒童出現發熱、面色蒼白、眩暈、惡心嘔吐等，立即停止評估和治療。前庭治療中應循序漸進，避免過強刺激。由兩名經驗豐富且經過專業培訓的治療師完成評估，且其不清楚分組情況。

1.3 評定標準 ①兒童感覺統合能力發展評定量表[4]。量表共58個問題，分為“從不，很少，有時候，常常，總是如此”五級評分。“從不”為最高分5分，“總是如此”得最低分1分，得分<40 分提示感統失調。本研究以前庭平衡、觸覺防御、本體功能及學習能力4 項為主。②PSQ量表[5]。量表包括5個分量表：品行、學習、身心障礙、沖動—多動、焦慮及多動指數。每項按0～3四級評分，0、1、2、3分分別表示“沒有”、“偶爾”、“經常出現”、“非常多”。每個因子得分為將各因子的單項分相加再除以該因子的條目數，任一因子得分>(x±2s,X代表所有項目得分平均數)者提示行為異常。③靜態平衡能力和動態平衡能力測試[6]。靜態平衡的評估：a.睜眼靜態平衡能力評估：患者睜眼單腳站立于地板上，雙手交叉置于胸前。從單腳離開地面時采用秒表開始計時，至抬離地面的腳落地或支撐腳移動結束。記錄單腳站立的時間，每人每側腿測量2次，取最好成績；b.閉眼靜態平衡能力評估：評估過程中患者閉眼完成，余操作同睜眼靜態平衡能力評估。動態平衡能力評估：患者在寬14cm,高14cm，長5m的平衡木行走，采用秒表記錄完成的時間。觀察組患兒除上述評估外，結合前庭解剖神經傳導路徑，參考感覺統合功能評估金標準SIPT評估[7]，選取與前庭檢測相關的部分項目，制定前庭障礙具體的定位與定性的評估，包括：關節活動度、協調性)前庭-眼反射(vestibulo-ocular reflex，VOR)和前庭-脊髓反射檢查(vestibulo-spinal reflex，VSR)，平衡測試(單、雙腳站立(睜眼/閉眼))，俯臥位伸展姿勢，仰臥位屈曲，外周前庭結構測試(橢圓囊、球囊、半規管)。

2 結果

2.1 2組兒童治療前后臨床感覺統合評分量表比較 治療8周后，2組患兒的臨床感覺統合分評前庭平衡、觸覺防御、本體功能、學習能力評分較治療前明顯增加(均P<0.05)，且觀察組分項評分增加幅度較對照組顯著(均P<0.05)。見表2。

2.2 2組兒童治療前后PSQ異常檢出率比較 治療后，對照組PSQ各問題異常檢出率降低，但不具有統計學意義(除沖動外)；觀察組品行問題、學習問題、心身問題和多動指數的異常檢出率較治療前明顯降低(均P<0.05)，且降低幅度較對照組顯著(均P<0.05)。見表3。

2.3 2組治療前后平衡能力評估比較 治療后，2組平衡能力睜眼單腳站立時間、閉眼單腳站立時間較治療前顯著增加(均P<0,05)，且觀察組較對照組增加更顯著(均P<0.05)。治療后，2組平衡木行走時間較治療前顯著縮短(P<0.05)，且觀察組的縮短幅度較對照組顯著(P<0.05)。見表4。

3 討論

前庭系統影響所有的感官體驗，在感覺整合時需要仔細考慮前庭刺激，感覺統合中最強的是前庭覺刺激，通過加強感覺整合改善運動的輸出控制模式。我們前期研究表明[4]，將前庭康復作為輔助的治療技術結合神經發育療法，可提高腦癱患兒的姿勢平衡及運動功能。

表2 2組兒童臨床感覺統合分評量表 分，

注：t/P值指組間比較的檢驗值，t1/P1值指組內比較的檢驗值

表3 2組兒童治療前后PSQ異常檢出率比較 (%)

表4 2組治療前后平衡能力評估比較

注：t/P值指組間比較的檢驗值，t1/P1值指組內比較的檢驗值

前庭系統的可塑性和代償能力是前庭康復的主要理論依據，前庭適應、前庭習服、替代和前庭代償是前庭功能障礙康復的機制，通過腦干、小腦通路的再組織，重調眼動及姿勢控制程序[12]。目前前庭康復的手段主要包括Cawthorne-Cooksey訓練、姿勢穩定性訓練以及VOR反射訓練等，其目的是通過一系列針對性的治療方法，使患者的視覺、本體感覺及前庭輸入信息得以重新整合，使患者的凝視穩定、姿勢控制和平衡功能得改善。

本研究在常規感覺刺激的基礎上，對觀察組SID兒童給予前庭障礙具體的定位與定性的評估，并根據評估結果制定個體化前庭訓練方案。我們發現，治療后觀察組的動靜態平衡能力、感覺統合能力較治療前明顯改善，且較對照組顯著改善，表明個體化前庭訓練有助于提高SID兒童的平衡能力和改善感覺統合能力。原因可能是個體化前庭訓練激活了維持人體姿勢平衡、動作協調、空間定向、視覺穩定的前庭、本體感覺以及視覺三大系統，前庭系統通過VOR和感覺適應直接影響視覺系統，產生視覺穩定，從而改善姿勢平衡、視覺穩定和手-眼協調等能力。Mitsutake等[13]研究已被證明前庭康復的姿勢訓練有效可以改善個人VOR功能、平衡和步態能力。VOR是一種感覺運動行為，以眼動訓練的形式，在頭部運動期間起視覺穩定作用，在神經肌肉重組中起著關鍵的作用[14]，因此前庭康復計劃中包含的眼動凝視和追蹤訓練有助于改善姿勢控制。Carson等[15]的研究表明，前庭旋轉實驗通過前庭眼反射試驗刺激前庭系統能夠改善高功能自閉癥兒童的感覺處理障礙問題，提高其感覺統合能力。另外，治療后觀察組PSQ中的品行、學習、心身、多動等問題檢出率較治療前降低，且顯著低于對照組，這提示個體化前庭訓練對SID兒童的品行、學習、心身、多動等問題的改善有更顯著的效果。VOR是受小腦調控的通路，早期研究[16]發現, 小腦蚓部和頂核與情緒、情感的調節有關。此外，前庭刺激能夠增加大腦中動脈血流速度[17]，改善神經功能狀態[18]，激活腦干網狀結構，有利于提高SID兒童的認知能力、注意力以及覺醒能力。

綜上所述，本研究根據評估結果制定具有針對性前庭訓練計劃，有助于提高SID兒童的感統統合能力，對改善生活、學習質量有重要的意義。本研究的局限性:一、尚缺乏前庭障礙的定量評估，評測前后前庭變化分析不夠；SIPT評測項目較多，只選取了與前庭檢測相關的部分項目；二、本研究樣本量較小，進一步研究仍需要擴大樣本，進行長期隨訪，進行更全面的研究與分析。