全面深化醫療保障制度改革 努力把制度優勢轉化為治理效能

胡靜林

習近平總書記深刻指出，“我們建立全民醫保制度的根本目的，就是要解除全體人民的疾病醫療后顧之憂”，明確了醫療保障制度的基本定位。近日，中共中央、國務院印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》 （以下簡稱《意見》）。這是黨的十九屆四中全會后首批出臺的重大改革方案之一，是對新時代醫療保障制度的重要頂層設計。國家醫保局牢記初心和使命，全面學習并深入貫徹落實《意見》，力爭把醫療保障改革推向新階段。

深刻認識深化醫療保障制度改革的重要意義

作為首份以黨中央、國務院名義印發的醫療保障制度改革文件，《意見》的出臺是醫療保障事業史上的一件大事，是指導醫療保障改革發展的綱領性文件，必將對今后較長時期的醫療保障改革發展產生深遠影響。

深化制度改革是推進國家治理體系和治理能力現代化的應有之義。增進人民福祉、促進人的全面發展是我們黨始終堅持立黨為公、執政為民的本質要求。醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排，是國家治理體系的重要內容。《意見》的出臺，有利于國家治理體系和治理能力現代化要求在醫保領域全面落地，推動醫保制度更加成熟定型。

深化醫療保障制度改革是將我國醫保制度優勢轉化為治理效能的重要步驟。黨的十八大以來，在以習近平同志為核心的黨中央堅強領導下，我國醫療保障制度改革持續推進，在破解看病難、看病貴問題上取得了突破性進展。我們成功啟動國家組織藥品集中帶量采購和使用試點，實現了降低價格、提高質量等多重效應。我們創新藥品目錄談判方式，將制度優勢轉化為實實在在的價格優勢。我們及時出臺“確保患者不因費用問題影響就醫、確保收治醫療機構不因支付政策影響救治”的醫療保障政策，在新冠肺炎疫情防控中發揮了醫保“定心丸”作用。《意見》對這些改革經驗進行全面總結，形成一套指導改革發展的制度安排，有利于提升醫保治理水平，增強治理效能，實現醫保制度可持續發展。

深化醫療保障制度改革是解決當前醫保領域發展不平衡不充分問題的必然選擇。隨著中國特色社會主義進入新時代，人民群眾對健康福祉的需要日益增長，醫療保障領域發展不平衡不充分的問題也逐步凸顯，如定位不清晰，醫療保障制度“保基本”的功能定位在執行中沒有得到充分貫徹;制度碎片化，一些地方亂開政策口子、“疊床架屋”;監管不嚴格，對醫療服務行為缺乏有效約束，欺詐騙保問題突出;改革不協同，醫保、醫療、醫藥改革成果系統集成不足等等。在新冠肺炎疫情中暴露出應對突發公共衛生事件時，醫療保障措施缺乏法定的制度安排。《意見》對解決這些主要問題作出全面部署，明確了改革路徑，為今后醫保改革發展提供了藍圖。

深化醫療保障制度改革是順應新時代實現高質量發展的關鍵舉措。當前，經濟下行壓力大，結構性、體制性、周期性問題相互交織。人口老齡化加速，慢性病患者數量龐大，高血壓、糖尿病患者數量超過3億，社會醫療費用負擔重。城鎮化加速，2019年末城鎮化率超過60%，統籌城鄉發展任務更艱巨。人口大規模流動成為常態，流動人口超過2.36億。《意見》的出臺，有利于樹牢新發展理念，從宏觀視野、全局高度應對時代變革帶來的挑戰，把優化存量、調整結構的改革持續推進下去，實現醫保事業從高速增長轉向高質量發展。

全面把握深化醫療保障制度改革的主要內容

《意見》以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民健康為中心，明確了“1+4+2”的改革體系。“1”是明確一個目標，即建立以基本醫療保障為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫保制度體系。“4”是建立四個機制，即公平適度的待遇保障機制、穩健可持續的籌資運行機制、管用高效的醫保支付機制、嚴密有力的基金監管機制。“2”是加強兩個支撐，即推進醫藥服務供給側改革、優化醫保公共管理服務。“1+4+2”搭建了未來醫療保障制度改革的四梁八柱，有利于推動醫保制度更加成熟定型。

公平適度的待遇保障機制是增進人民健康福祉的內在要求。要堅持和完善依法覆蓋全民的基本醫保制度和政策體系，實行職工和城鄉居民分類保障。改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，著力補齊門診保障短板。要建立健全待遇清單制度，規范政府決策權限，引導地方和群眾形成合理穩定的預期。要增強醫療救助托底保障，進一步減輕貧困群眾負擔。目前，建檔立卡貧困人口住院醫療費用實際報銷比例超過80%，“基本醫療有保障”問題基本解決。要總結新冠肺炎疫情期間醫療保障實踐做法，完善重大疫情醫療救治費用保障機制。

穩健的籌資運行機制是醫保制度可持續的基本保證。要建立基準費率制度，均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，研究應對老齡化醫療負擔的多渠道籌資政策。要全面做實基本醫保市地級統籌，做大基金“池子”，增強共濟能力，探索推進市地級以下醫保部門垂直管理。要科學編制醫保基金收支預算，全面實施預算績效管理。

醫保支付機制是保障群眾獲得優質醫藥服務、提高基金使用效率的關鍵工具。2019年，我們啟動了歷史上規模最大的醫保藥品目錄調整，為醫保基金騰出150億元空間。在常規準入階段 同步增補了臨床效果好、經濟價值合理的148個藥品;在談判準入階段新增藥品70個，價格平均降幅達60.7%。要立足基金承受能力，適應群眾基本醫療需求、臨床技術進步，調整優化醫保目錄。要持續推進醫保支付方式改革，完善醫保基金總額預算辦法，大力推進大數據應用，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，推廣按疾病診斷相關分組付費，探索醫療服務與藥品分開支付。

醫保基金是人民群眾的“保命錢”，必須始終把維護安全放在首位。2019年，我們保持打擊欺詐騙保高壓態勢，共檢查醫保定點醫療機構81.5萬家，實現了全覆蓋，直接查處違規資金超百億元。要改革監管體制，建立內外聯動的綜合監管體系，切實強化醫保基金監管能力配置。充分運用信息化手段，進一步用好飛行檢查，建立信息強制披露制度，依法依規向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。要建立醫保信用體系，推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒。加強部門聯合執法，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，絕不讓醫保基金成為新的“唐僧肉”。

推動醫藥服務供給側改革，關系人民健康和醫療保障功能的實現。要發揮集中帶量采購在“三醫聯動”中的引領作用，堅持招采合一、量價掛鉤，建立“帶量采購為原則、不帶量采購是例外”的招采政策體系，做好新一批國家組織藥品集采工作，讓群眾盡快用上大幅降價后的藥品。鼓勵、規范各地對未通過一致性評價的藥品和臨床用量較大、采購金額較高、競爭較為充分的高值醫用耗材開展帶量采購。要完善醫療服務項目準入制度，加快審核新增醫療服務價格項目，建立價格科學確定、動態調整機制，持續優化醫療服務價格結構。

推動醫保公共管理服務改革，關系億萬群眾切身利益。2019年，醫保信息化和標準化建設取得突破性進展，15套編碼標準形成了全國醫保“普通話”，推出醫保電子憑證，逐步實現無卡就醫。要加快部署建立全國統一、高效、兼容、便捷、安全的醫保信息系統。要完善適應人口流動的醫保服務體系，簡化異地就醫直接結算備案的手續，推動異地就醫門診直接結算試點。要構建全國統一的醫療保障經辦管理體系，大力推進服務下沉。適應新業態發展，完善靈活就業人員參保繳費方式。落實基本醫保參保關系跨地區轉移接續。探索開展跨區域就醫協議管理機制、跨區域醫保管理協作機制等創新性措施。

狠抓落實確保各項改革舉措落地見效

全國醫療保障系統要認真學習習近平總書記重要指示精神，把貫徹執行好《意見》作為貫徹落實黨的十九屆四中全會精神，推進治理體系和治理能力現代化的重要抓手。

增強政治意識。各級醫保部門必須把黨的領導貫穿到改革發展全過程，樹牢“四個意識”，做到“兩個維護”，堅決落實全面從嚴治黨主體責任。要持續正風肅紀，警惕和整治醫保工作中的形式主義、官僚主義，為改革發展營造良好的干事創業氛圍。要建立健全部門協同機制，加強醫保、醫療、醫藥各項政策之間的統籌協調。要主動做好醫保政策解讀和輿論引導，及時回應社會關切，充分調動各方支持配合改革的積極性和主動性。

堅持居安思危。醫療保障事業本身就是防范化解風險的工作，更要增強憂患意識、做到居安思危，把功夫下在平時。要毫不放松地執行好疫情防控政策，繼續把“兩個確保”的費用保障政策落實好，并對可能出現的清算、補償等問題早做預案。要加強基金中長期精算，健全基金運行風險評估。要健全短缺藥品監測預警和分級應對體系，確保群眾救命救急時用得上藥。

狠抓貫徹落實。改革藍圖已經描繪，關鍵是要以“咬定青山不放松”的韌勁、“不破樓蘭終不還”的拼勁，堅持問題導向，一個一個去解決。要一手“做減法”，堅決把虛高藥價降下來、把欺詐騙保打下去，一手“做加法”，努力讓群眾用上更多創新好藥、讓醫療機構持續健康發展。面對存在的突出問題、面臨的形勢變化，各級醫保干部既要發揚斗爭精神，又要提高斗爭藝術，在嚴峻復雜的斗爭中經風雨、見世面、強筋骨。

加強隊伍建設。全面深化醫保制度改革，把制度優勢轉化為治理效能，提高治理能力，最終要靠一支高素質的醫保干部隊伍來落實。既要掌握醫保專業知識，也要熟悉醫保管理方法，下功夫深入研究，把政策吃準、把情況摸透。要保持銳意進取的精神風貌，既不要怕事、又要琢磨事，結合實際創造性推動工作。總之，要努力打造一支“心中有理想、肩上有擔當、身上有本領、腳下有定力”的醫保干部隊伍，為實現新時代醫療保障改革的各項目標打下堅實基礎。

（作者系國家醫療保障局黨組書記、局長）