補腎壯骨湯對骨質疏松型胸腰椎壓縮骨折患者椎體成形術治療效果影響的Meta分析*

謝 瑞，于 杰，馮敏山，魏 戌，金哲峰，銀 河，展嘉文，高春雨，尹遜路，朱立國

（中國中醫科學院望京醫院，北京 100102）

中國人口老齡化趨勢的到來，使骨質疏松癥及其相關并發疾病臨床醫學所關注的熱點。骨折是骨質疏松癥人群最常見并發疾病，且以骨質疏松型胸腰椎壓縮骨折（OTCF）最為常見，其發生率約為髖部骨折的2倍[1]。椎體成形術是臨床應用最廣泛的OTCF手術方案，其將骨水泥注入椎體，以期恢復椎體高度，緩解胸腰椎壓縮性病變，但椎體成形術治療并未從根本上改善骨質疏松所導致的骨密度下降，極易新發骨折，從而影響患者生活質量[2]。近年來，補腎壯骨湯在治療骨質疏松癥中的理論基礎逐步成熟，為OTCF患者術后機體調理提供了理論基礎，然而補腎壯骨湯是否對OTCF患者椎體成形術治療效果影響仍然存在爭議[3]。鑒于此，本研究收集近5年來已經公開發表的隨機對照文獻，對單純椎體成形術和補腎壯骨湯輔助（或聯合）椎體成形術這兩種質量方案在OTCF中的質量效果進行系統評價。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 文獻檢索關鍵詞：首先輸入“補腎壯骨湯”，然后輸入“椎體成形術”，最后輸入“骨質疏松”和“胸腰椎壓縮骨折”。通過上述關鍵詞，計算機網絡檢索生物醫學文獻庫（CBM）、中國知網（CNKI）、中國維普文獻數據庫、萬方文獻數據庫等中文文獻網和美國國家醫學圖書館（PubMed）、考克蘭圖書館（CCL）和全球數據庫（OVID）等外文文獻網的文獻資料。為避免文獻檢索漏缺，采用手工檢索方式瀏覽各大核心雜志文獻中的漏缺文獻。

1.2 文獻納入標準 1）文獻研究納入病例均符合OTCF的診斷標準。2）均為補腎壯骨湯輔助椎體成形術治療OTCF的隨機對照文獻，文獻時間年限為近5年（即2015—2019年）。3）文獻治療方案，以治療組（或觀察組）采用補腎壯骨湯輔助（或聯合）椎體成形術方案，以對照組（比較組）采用單純錐體成形術為治療方案，兩組基線資料具有高度均衡性，且未采用其他任何中藥治療方案。4）文獻結局指標明確，至少包括有效率、骨密度、新發骨折率、Oswestry功能障礙（ODI）指數中的至少1種結局指標。

1.3 文獻排除標準 符合以下1條的文獻均給予排除：1）僅包括中文、英文文獻，其他語種文獻予以排除。2）研究設計為非隨機對照的研究文獻。3）分組后基線資料對比缺失或均衡性較差文獻。4）結局指標缺乏具體數據支撐的研究文獻。5）除手術恢復期間西藥應用外，排除應用任何其他中藥治療方案的研究文獻。6）重復文獻、綜述類文獻以及個案報道、動物試驗等非臨床研究文獻。

1.4 文獻質量評價 采用Cochrane系統評價手冊進行評價，對符合標準并納入文獻的質量按照“偏倚風險評估”工具進行評價，包括7個重要的項目：隨機方法、分配隱藏、參與者和人員的盲法、檢測結果偏差、結果數據完整性、選擇性的結果報告和其他偏倚，閱讀文獻統計評價結果，并對每一項研究的文獻做出“Low risk”“High risk”“unclear risk”的判斷，生成偏移風險圖。

1.5 統計學方法 采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。分類變量采用相對危險度（RR）或比值比（OR）作療效分析統計量，計量資料采用均數差（MD）作療效分析統計量，兩者均以效應量及其95%可信區間（CI）表示。若P＞0.1或I2≤50%，采用固定效應模型進行Meta分析；若P＜0.1或I2＞50%，則采用隨機效應模型進行分析。若為連續性變量，根據治療前后的均值和標準差，計算出差值均值，由治療后均值減治療前均值，根據手冊中公式計算出差值標準差（SD）。

2 結果

2.1 文獻檢索分析 根據文獻檢索關鍵詞，初檢索出CBM、CNKI、維普文獻、萬方文獻、CCL文獻分別為28、38、45、56篇，另外手工檢索核心雜志補漏共13篇。經過摘要、題目閱讀篩選后得到初選文獻24篇，經再次全文閱讀篩選后共納入文獻13篇[4-16]。見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖Fig.1 Literature search flow chart

2.2 納入文獻特征描述 納入研究13篇文獻均為隨機對照臨床研究文獻，13篇文獻樣本量為1 037例，樣本研究對象均符合OTCF西醫診斷標準，其中8篇文獻符合OTCF的中醫診斷標準。1 037例OTCF患者中，治療組（或觀察組）共519例，對照組（或比較組）共518例。文獻對照組（或比較組）518例OTCF患者均給予單純椎體成形術方案治療。文獻治療組（或觀察組）519例PCOS患者均給予椎體成形術聯合補腎壯骨湯方案治療，補腎壯骨湯治療療程3～6個月，其中療程3個月的文獻4篇，療程6個月的文獻9篇。文獻統計結果的結局研究指標不統一，其中涉及治療療效（總有效率）的研究文獻7篇，涉及骨密度的研究文獻5篇，Oswestry功能障礙指數的研究文獻6篇，涉及治療安全性（新發骨折率）的研究文獻3篇。具體見表1。

表1 13篇納入研究文獻一般特征分析統計表Tab.1 General characteristics statistical analysis of 13 included literatures

2.3 納入文獻的方法學分析 納入的13篇文獻中有11 篇[4，6-11，13-16]均提及了隨機分組，其中 5 篇[4，9-10，13，15]采用了隨機數字表法，其余未提及隨機或未詳細描述隨機方法；所有文獻未描述分配隱藏；2篇文獻[5，8]提及使用盲法；未出現檢測結果偏差；未發現脫落病例的報告，結果數據均完整；所有納入文獻均未發現選擇性報道結果；尚不清楚是否存在其他偏倚；納入文獻的一般情況，如年齡、性別、病情等情況分布較均衡，基線情況具有良好的可比性。見表2。

2.4 納入文獻Meta分析結果

2.4.1 治療有效率Meta分析 共11篇[4-5，7-11,13-16]采用總體治療有效率指標的文獻，納入病例885例，治療組總體治療有效率為94.13%（417/443），對照組總體治療有效率為78.05%（345/442），各納入研究的異質性檢驗顯示無統計學異質性（P=0.91，I2=0%），采用固定效應模型；Meta分析結果顯示：與對照組相比，治療組在提高總有效率方面具有優勢，其差異具有統計學意義[OR=4.63，95%CI[2.92，7.36]，P＜0.000 01]，見圖 2。

2.4.2 骨密度Meta分析 共11篇采用骨密度指標的文獻，指標具有相同單位的9篇[4-8,10，13-15]納入分析，共納入病例770例，其中治療組385例，對照組385例，各納入研究的異質性檢驗顯示無統計學異質性（P=0.07，I2=21%＜50%），采用固定效應模型；結果顯示：與對照組相比，治療組在改善骨密度方面優于對照組，其差異具有統計學意義[MD=0.08，95%CI[0.06，0.10]，P＜0.000 01]，見圖 3。

2.4.3 Oswestry功能障礙指數Meta分析 采用ODI指標的文獻共 7 篇[6-8，10-13，15]，納入病例 603 例，其中治療組302例，對照組301例，各納入研究的異質性檢驗顯示無統計學異質性（P=0.95，I2=0%），采用固定效應模型；Meta分析結果顯示：與對照組相比，治療組改善ODI指數較好，差異有統計學意義[MD=-2.34，95%CI[-3.49，-1.19]，P＜0.000 01]，見圖4。

2.4.4 新發骨折率 3篇[10，13，15]采用治療安全性（新發骨折率）指標的文獻共納入病例268例，其中治療組134例，術后新發骨折0例；對照組134例，術后新發骨折共為15例，發骨折率為11.19%（15/134），各納入研究的異質性檢驗顯示無統計學異質性（P=0.99，I2=0%），采用固定效應模型；Meta分析結果顯示：與對照組相比，治療組安全性較好，其差異具有統計學意義[OR=0.08，95%CI[0.11，0.44]，P＜0.000 01]，見圖5。

表2 納入文獻的方法學偏倚風險評估Tab.2 Risk assessment of methods logical bias included in literature

圖2 治療有效率的Meta分析森林圖Fig.2 Meta-analysis forest plots of therapeutic effectiveness

3 結論

骨質疏松癥以骨量持續降低、骨結構持續退化、骨穩定性持續下降、椎體持續壓縮等為臨床特征，尤其是胸腰椎體持續壓縮所導致的骨折，給患者生活質量帶來影響[17]。椎體成形術是一種治療OTCF的首選術式，其通過胸腰椎體重建，盡可能恢復胸腰椎體正常解剖形態及力學功能，從而緩解胸腰椎疼痛及骨折風險。椎體成形術雖然可使胸腰椎體得以重建，但疾病固有病因并未完全遏制，故臨床仍需對骨質疏松癥進行控制[18]。中醫學發展為OTCF患者椎體成形術術后治療提供了有力的支持。補腎壯骨湯作為中醫經驗方劑，具有提升機體免疫功能、補益精氣等功效，不僅可起到體現骨質疏松癥患者免疫功能的作用，還能起到強筋健骨，改善骨密度等作用[19]。補腎壯骨湯不僅在骨質疏松癥臨床治療中得到應用，而且近年來已經有文獻應用于OTCF患者椎體成形術術后輔助治療，其以臨床不良反應較少的優勢備受青睞。

圖3 骨密度的Meta分析森林圖Fig.3 Meta-analysis forest plots of bone density

圖4 Oswestry功能障礙指數的的Meta分析森林圖Fig.4 Meta-analysis forest plots of Oswestry disability index

圖5 新發骨折率的Meta分析森林圖Fig.5 Meta-analysis forest plots of new fractures rate

本文分析結果顯示補腎壯骨湯輔助椎體成形術在OTCF患者治療中，可提升患者術后骨密度、改善胸腰椎功能障礙和降低術后新發骨折率，治療療效確切，適合臨床醫師推廣。但研究結果尚存以下局限性：1）本文納入文獻均為中文文獻，關于中藥補腎壯骨湯的英文文獻發表甚少，這可能影響到文獻研究的可靠性。2）受本研究納入文獻研究方法存在異質性，可能對系統性Meta評價結果產生影響，如13篇納入研究文獻中，中藥服用的療程有差別，再如有明確病例納入和排除標準的文獻為8篇（61.5%），綜合了中西醫療效判定標準的文獻僅5篇（38.46%）。3）已有文獻質量及樣本量有限，觀察指標不夠統一完善，這些均會對研究結果產生影響。今后還需要設計更高質量的多中心、大樣本的臨床試驗進一步進行驗證。