嗜酸性實(shí)性及囊性腎細(xì)胞癌1例

寇天雷，何 滔，鄭淑芳，何 軒

嗜酸性實(shí)性和囊性腎細(xì)胞癌(eosinophilic solid and cystic renal cell carcinoma, ESC RCC) 是近幾年文獻(xiàn)報(bào)道的一種特殊類型的腎腫瘤，幾乎均發(fā)生在女性患者，伴或不伴有結(jié)節(jié)性硬化癥(tuberous sclerosis complex，TSC)。我科于2019-07發(fā)現(xiàn)1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

1.1 病例資料 患者，女性，41歲，2019-05因發(fā)現(xiàn)卵巢腫物來我院進(jìn)行腫物切除，術(shù)后病理診斷漿液性乳頭狀癌，行腹部超聲發(fā)現(xiàn)左腎囊性腫物，大小5.3 cm ×4.4 cm ×3.9 cm，MRI示左腎下極囊性占位，符合Bosniak IV級改變，行左腎腫物根治術(shù)。患者發(fā)現(xiàn)腫物以來，無腰痛、尿頻、尿急、血尿等癥狀，本人及家族均無TSC相關(guān)表現(xiàn)，皮膚及其他器官均未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)。

1.2 標(biāo)本處理 標(biāo)本離體后經(jīng)10% 中性甲醛固定，常規(guī)乙醇梯度脫水，二甲苯透明，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚切片，HE 染色，光鏡下觀察。免疫組織化學(xué)抗體及試劑盒均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

1.3 病理檢查 (1)大體檢查：楔形切除腎組織，腎臟大小5.0 cm×4.0 cm×1.2 cm，一側(cè)距基底1.3 cm見一囊實(shí)性腫物，大小5.0 cm×5.0 cm×3.5 cm，表面光滑，局部附脂肪，切面多房囊實(shí)性，囊內(nèi)含清亮液體。(2)鏡下觀察：腫瘤與正常腎組織分界較清，局部穿插纖維間質(zhì)生長，血管較豐富，腫瘤細(xì)胞大部分嗜酸，胞質(zhì)可見顆粒，可見異型核，局部可見透明細(xì)胞樣細(xì)胞(圖1A、B)。(3)免疫組化染色：腫瘤細(xì)胞彌漫CK20陽性(圖1C)、Vemintin陽性，PAX-8陽性(圖1D)，CD56陽性，部分腫瘤細(xì)胞表達(dá)CK、P504S及CD10。腫瘤細(xì)胞均不表達(dá)EMA、CK7(圖1E)、CD117(圖1F)、SMA、S-100、CgA、Syn、TFE-3、CA IX、HMB-45、Myogenin等。Ki-67 增殖指數(shù)<1%。(4)病理診斷：ESC和RCC。

圖1 嗜酸性實(shí)性和囊性腎細(xì)胞癌病理

A.囊實(shí)性，HE×10; B. 腫瘤胞漿嗜酸，HE×40；C. 腫瘤細(xì)胞表達(dá)CK20, IHC×40; D. 腫瘤細(xì)胞表達(dá)Vimentin, IHC×40; E. 腫瘤細(xì)胞不表達(dá)CK7, IHC×40; F. 腫瘤細(xì)胞不表達(dá)CD117, IHC×40

2 討 論

ESC RCC是近幾年新認(rèn)識的一種特殊類型的腎腫瘤[1]，最初國外報(bào)道多伴發(fā)TSC，而近來越來越多病例患者未有TSC的臨床表現(xiàn)[2]。

2.1 形態(tài)學(xué) ESC RCC國內(nèi)僅有個(gè)別報(bào)道，如王慧等[3]總結(jié)2例病例，史倩蕓等[4]回顧近10年診斷的嗜酸性腎腫瘤，獲得4例ESC RCC，均為女性，均無TSC病史，臨床均呈惰性，切除后隨訪病例均無復(fù)發(fā)。

國外總結(jié)較多病例，發(fā)現(xiàn)腫瘤多發(fā)生于女性，平均年齡45歲，可有腰背部不適等無特征性的癥狀和體征，影像學(xué)檢查呈囊實(shí)性，臨床低分期，大體腫瘤呈多囊實(shí)性外觀，中位大小3.1 cm。組織學(xué)特征：囊性區(qū)大小不等，上皮可呈鞋釘樣，實(shí)性區(qū)細(xì)胞排列呈腺泡狀或巢狀，可有鈣化及砂礫體，細(xì)胞含有豐富的嗜酸性胞漿，部分呈顆粒狀，核圓形或卵圓形。依據(jù)組織病理學(xué)特征(實(shí)性或囊性優(yōu)勢)，影像上也有所不同[5]。

2.2 免疫表型 免疫表型上，ESC RCC一致表達(dá)PAX8，CD10、CA9陽性率高，Trpkov等[6]和Guo等[7]分別報(bào)道了16例和18例TSC相關(guān)的ESC RCC患者，免疫組化顯示腫瘤細(xì)胞均呈CK20+/CK7-表達(dá)，且在其他腎腫瘤中表達(dá)均較低，因此，認(rèn)為CK20表達(dá)提示ESC RCC。本例腫瘤細(xì)胞彌漫CK20陽性，Vemintin陽性，PAX-8陽性，CD56陽性，部分腫瘤細(xì)胞表達(dá)CK、P504S及CD10。腫瘤細(xì)胞均不表達(dá)CK7、CD117、EMA、SMA、S-100、CgA、Syn、TFE-3、CA IX、Myogenin，可除外其他嗜酸性腫瘤。Tretiakova[8]報(bào)道了6例形態(tài)學(xué)類似于EAML的ESC RCC腫瘤細(xì)胞表達(dá)HMB-45及Melan-A，提示兩者具有相似的分子基礎(chǔ)。

2.3 鑒別診斷 ESC RCC在形態(tài)上應(yīng)與具有囊實(shí)性結(jié)構(gòu)且胞漿嗜酸的腎腫瘤鑒別，主要包括：(1)透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌(clear cell renal cell carcinoma，CCRCC)：含有不同比例的透明細(xì)胞，特征性表達(dá)CA9。(2)嗜酸細(xì)胞性嫌色細(xì)胞癌(chromophonbe renal cell carcinoma，CHRCC)：具有特征性核周空暈，呈植物細(xì)胞樣，膠體鐵染色陽性。(3)嗜酸性乳頭狀腎細(xì)胞癌(oncocytic papillary renal cell carcinoma，OPRCC)：呈乳頭狀，有纖維血管軸心。(4)嗜酸細(xì)胞腺瘤(renal Oncocytoma，RO)：邊界清楚無包膜，明顯間質(zhì)水腫，可見異型核，特征表達(dá)CD117。(5)MiT家族相關(guān)性腎細(xì)胞癌(MiTF-RCC)：形態(tài)多樣，可有乳頭或菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)，表達(dá)TFE3或TFEB。(6)上皮樣血管平滑肌脂肪瘤(epithelioid angomyolipoma，EAML)：含上皮樣細(xì)胞及血管、平滑肌及脂肪等經(jīng)典成分，表達(dá)MelanA及HMB45。(7)琥珀酸脫氫酶缺陷相關(guān)性腎細(xì)胞癌(succinate dehydrogenase-associated renal cell carcinoma，SDH-RCC)：細(xì)胞有特征性的絮狀包涵體，琥珀酸脫氫酶B表達(dá)缺失。(8)遺傳性平滑肌瘤病腎癌綜合征相關(guān)性腎細(xì)胞癌(hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma-associated renal cell carcinoma, HLRCC-RCC)：有明確的家族史或平滑肌瘤病史，形態(tài)類似Ⅱ型乳頭狀癌。(9)獲得性囊性腎病相關(guān)腎細(xì)胞癌(acquired cystic disease-associated renal cell carcinoma，Acquired cystic disease-associated RCC)：發(fā)生于終末期腎病，經(jīng)過透析，可見草酸鹽沉積。

結(jié)合形態(tài)學(xué)、免疫組化染色、組織化學(xué)染色及熒光原位雜交實(shí)驗(yàn)，大多數(shù)嗜酸性腎腫瘤均可鑒別出來，如不能鑒別可定義為未分類[9]。

2.4 分子遺傳學(xué) ESC RCC分子核型分析報(bào)道較少。在TSC的研究基礎(chǔ)上，ESC RCC被假設(shè)為類似于在TSC的RCC亞型，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)TSC1基因的雜合性喪失，并且TSC2基因的復(fù)制數(shù)增加[10]。

Parilla等[11]發(fā)現(xiàn)與TSC無關(guān)的散發(fā)ESC RCC有致病性體細(xì)胞TSC2基因突變，這些突變在與RCC相關(guān)的任何其他基因中都沒有改變。Trpkov等[12]對13例不伴有TSC的ESC RCC患者進(jìn)行了分子核型分析，發(fā)現(xiàn)該腫瘤均有最常見的染色體拷貝數(shù)獲得、拷貝數(shù)缺失及雜合性缺失。Mehra等[13]發(fā)現(xiàn)ESC RCC發(fā)現(xiàn)雷帕霉素rapamycin (mTOR)通路被激活，而TSC1或TSC2基因的雙等位基因缺失是其負(fù)調(diào)節(jié)因子，ESC RCC缺乏與非腫瘤腎實(shí)質(zhì)相匹配的種系TSC畸變，使得ESC RCC與TSC RCC不同。Palsgrove等[14]進(jìn)一步通過測序分析腫瘤TSC1及TSC2基因突變的一致存在，并推測具有乳頭狀結(jié)構(gòu)、缺乏嗜酸性顆粒胞漿及神經(jīng)母細(xì)胞瘤后具有嗜酸性胞漿的腫瘤等形態(tài)學(xué)變異的腫瘤均可能出現(xiàn)TSC分子改變。

結(jié)合免疫組化染色及分子核型研究后發(fā)現(xiàn)ESC RCC 具有共同的基因變化，因此推測ESC RCC應(yīng)為一種獨(dú)立的腫瘤實(shí)體。

2.5 治療及預(yù)后 絕大多數(shù)ESC RCC屬惰性腫瘤，首選手術(shù)切除治療均有良好預(yù)后。個(gè)別病例多發(fā)者可遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Tretiakova等[8]報(bào)道的6例形態(tài)上、免疫組化染色均與EAML類似的ESC RCC中有兩例轉(zhuǎn)移至腹膜后、骨及腎上腺。

ESC RCC雖還未被國際泌尿病理學(xué)協(xié)會(ISUP)承認(rèn)[15]，并且2016版WHO腎臟腫瘤分類也并未收錄[16]，但其已被泌尿病理界所熟知，隨著分子生物學(xué)研究的不斷深入，對該病的認(rèn)識必將不斷加深。