牙根屏障技術的研究進展

劉 翠，翟 羽，朱 彪，王 麗 綜述 郭紅延 審校

眾所周知，臨床工作中常遇到因外傷或牙周病需要進行前牙拔除的病例，但拔牙后會引起生理性的牙槽骨吸收，牙槽嵴寬度和高度都會發生丟失，它是由多種生物機制決定的，起主要作用的是牙周膜和其血管供應的喪失[1-3]。這種骨吸收，通常發生在拔牙后的第1個月，并引起附著軟組織的萎縮或衰退，尤其是在前上頜骨。這種硬組織和軟組織的改變對最終治療結果有顯著的影響，特別是在前牙美學區。對于唇線高、牙齦生物型很薄、多顆牙齒缺失、組織缺損嚴重的患者發生美容失敗的風險要大得多。由于骨重建引起的美學并發癥，上頜無牙頜前牙區種植修復對臨床醫師來說是一個巨大的挑戰。為了恢復或維持種植前牙區的美學效果，學者們做了巨大的努力，如即刻種植術，引導組織再生術，牙槽嵴保存技術，軟、硬組織增量技術，即刻臨時義齒修復，不翻瓣微創種植，偏腭側種植，以及平臺轉移的運用等，確實起到了不錯的效果。但是，即刻種植并不能阻止牙槽骨的吸收[4]，由于組織的改變不能被完全地預防或補償，所以只有在少數經過選擇的病例當中才能實現。2010年提出的“牙根屏障技術”(socket-shield technique，SST)的新概念為牙槽骨的保存帶來了希望，該技術的基本目的是保留牙根，以保留牙周膜的血液供應。為此，筆者將從SST的起源、深入研究及展望這三方面進行闡述。

1 SST的起源

1.1 骨改建的影響 臨床上牙槽骨骨量不足的原因主要有骨改建、病理性骨吸收、醫源性骨缺損、骨發育不足。回顧骨改建過程，即在牙槽嵴頂，牙根拔除后，首先血凝塊堆積，血凝塊會造成肉芽組織形成，肉芽組織是新鮮編織骨的初始物，編織骨逐漸成熟成為板狀骨，唇側骨板，特別是前牙的束狀骨缺少牙根的刺激，缺乏牙周膜的血供之后，會第一個發生吸收，吸收使血凝塊在唇側的保護和支撐受到破壞，因此，血凝塊在自身的收縮和外界黏骨膜的壓迫下，它的形態也會發生總體收縮，最終形成的新骨牙槽嵴頂高度和寬度都發生變化。這只是在拔牙窩愈合的骨改建中最明顯的一部分，在喪失了牙根的力學刺激后，拔牙窩愈合的牙槽骨本身也會由于缺乏力學刺激后發生骨小梁形態、密度的改變及牙槽頂高度的變化，前后牙均水平向吸收，嚴重的水平吸收會造成垂直骨吸收。另外，在骨改建時會發生迭加效應，就是牙槽窩愈合中，如果拔牙后唇、腭、近遠中側本身存在病理性、醫源性吸收，那么牙槽嵴自然愈合中牙槽嵴頂形態和預期有很大差距。

1.2 解剖因素影響 從解剖因素考慮，前牙區的唇側牙槽骨菲薄，主要由束狀骨構成，通過牙周膜與牙根相連，牙拔除后牙周膜消失，束狀骨會吸收，唇側齦緣會發生退縮，影響美觀。在美學領域，面部和近端骨壁的高度和厚度對于成功的粉紅色美學效果是非常重要的，其標志是種植體邊緣周圍黏膜的顏色、形狀、特征及牙間乳頭的存在。前上頜骨嵴凹陷和塌陷導致美觀不良。受損的美學可能被厚厚的牙齦生物型和下唇線所掩蓋。唇線高、牙齦生物型很薄、多顆牙齒缺失、組織缺損嚴重的患者發生美容失敗的風險要大得多。

1.3 SST的前身 為解決骨量不足的問題，20世紀50年代，歐洲學者提出“部分拔牙治療”(partial extraction theropies, PET)——即保留部分牙來維持健康牙周組織，以解決牙槽嵴吸收問題。到60年代，則在PET基礎上衍生出“牙根潛入技術”(root submergence technique, RST)，該技術去除牙冠，保留牙根并覆蓋頰側或頰舌側瓣以防止牙槽骨吸收[5]。

1.4 SST的提出 Hurzeler等[6]第一次提出SST，該技術保存了部分頰側牙根組織，將種植體即刻植入于牙根組織的腭側。通過動物實驗得到的組織學檢查結果表明，保留的牙根組織與種植體表面之間形成了牙骨質。該技術可保留唇側部分牙齦，并即刻種植，保留了牙周膜、束狀骨的完整性，蓋在種植體表面，阻止纖維細胞的長入，保證種植體的骨結合，相當于引導骨再生屏障膜。在前牙缺失的情況有獨特優勢，可以更好地實現唇側牙槽突的豐滿度、齦緣位置，保證種植體間的牙槽間隔高聳、牙齦乳頭高度和良好形態。

2 SST的深入研究

2.1 SST的適應證 經過多年研究，我們發現SST適用于雙頜前部(尤其適用于上頜前部)、外傷(冠折)或破壞性齲病無法修復牙的患者。相反，SST不能應用于現在(或過去)有牙周病的牙齒、對有活動能力或牙周膜增寬的牙齒、牙根垂直骨折或骨水平以下水平骨折的牙齒、或外/內吸收的牙齒[7]。

2.2 SST的優勢 SST的優勢在于對曾有牙髓病變的患者種植治療的可能性，防止頰側骨板吸收，不增加材料成本，只有一次手術，可減少并發癥[8]。

2.3 SST的原理 SST的原理主要包括三點：首先，牙根的制備，用于牙根的拔除，保留頰側根片，其與頰側骨板的生理關系完好無損；其次，牙根切片的牙周附著(牙周膜、附著纖維、血管化、根牙骨質、束狀骨和牙槽骨)保持活力和完好，可防止拔牙后的牙槽骨重塑，并支撐頰面部組織；最后，所制備的牙根切片起著屏障的作用，可防止頰側組織向即刻植入的種植體方向衰退[9]。

2.4 SST的作用 Zhang等[10]未采用即刻種植術，以全牙拔除為對照組，拔牙窩的頰骨板在只有根段組或帶Bio-Oss膠原的根段組中未發生吸收。很明顯，頰根段在不即刻種植的情況下可以保存頰骨板，即證明單純SST就可以起到保護頰骨板的作用。

2.5 保留根片的安全性 許多研究對保留在牙槽骨中的根片的安全性進行了評估，得出的結論是：除感染或松動的根片都可以留在牙槽骨內，因為根片可能作為移動的異物，成為感染或移動的病灶；另外，它可以保存骨組織和軟組織的大小[11]。

2.6 SST的改良研究 還有好多學者對SST進行了改良。Kan等[12]將保留的牙根組織從頰側向鄰面方向進行了擴展，鄰面根段可以避免牙齦乳頭衰退，很好地維持種植位點處的牙齦乳頭高度，這樣改良的SST對種植區牙槽骨和牙周組織起到了良好的保存效果。Cherel等[13]保留了兩顆相鄰牙齒的相鄰根段，牙間隔保存良好，術后隨訪11個月，無任何不良反應與并發癥。Baumer等[14]推薦預備縱向溝，將牙根盾一分為二保留，使血液充盈縱向溝，利用新生骨封閉細菌侵入通道，消除裂紋的炎性反應隱患，并成功應用于一例唇腭向縱裂牙，種植體頸緣獲得健康的齦袖口封閉，同期動物學組織切片發現縱向溝內有新生骨充滿，無明顯炎性細胞浸潤。Han等[7]對40個種植體進行了改良SST，放置1.5 mm厚的牙根屏障，最冠端置于牙槽嵴水平，并沒有任何移植過程。頰側根段保持在1.5 mm以防止骨折和吸收。為了獲得良好的輪廓，對牙根屏障的冠狀部分進行倒角處理來創建一個舌側斜坡。改良的SST似乎是一種安全、成功的治療方法，隨訪1年后種植體存活率為100%。Aslan[15]通過制備一個1 mm薄的屏障，即刻植入種植體。種植體和牙根屏障間的空間填充了脫礦的牛骨移植。行使功能1年后，進行CBCT和體積分析證實了薄層頰骨板的存在(0.39 mm)，而且體積穩定，從而保持頰部輪廓的自然外觀。Gluckman等[16]認為，種植體與牙根屏障之間應存間隙，可植入顆粒狀骨材料，兩者接觸可能由于種植時的空間限制而發生，并且可能會引起牙根屏障的位移和牙周膜的損壞。Guo等[17]通過放置富血小板纖維蛋白(PRF)在根段和種植體兩者的空隙中對SST進行了改良，發現種植體周圍組織很好地被SST保存，沒有發現明顯的種植體周圍組織吸收。

2.7 SST的大樣本量研究和長時間隨訪 這些年，好多學者對SST做了一些長時間隨訪和更大樣本量的研究。Bramanti等[18]對于美學區的拔牙后種植采用SST還是常規技術進行了比較，3年種植體的存活率均為100%，但SST在邊緣骨水平和粉紅色美學評分方面顯示出更好的優勢。Gluckman等[19]評估了美學區和后牙位128例SST病例，長達4年的隨訪發現存活率為96.1%。Baumer等[20]又對應用SST即刻種植5年后的臨床療效進行了調查，通過影像學和體積分析結果發現種植體全部愈合，無不良反應，面部組織輪廓相比拔牙前變化程度較低，具有較高的有效保存面部組織輪廓的美學效果。Siormpas等[21]對82例男性和100例女性患者進行了SST最大數量的研究(230例上頜骨，20例下頜骨)和10年的隨訪調查，10年累積的患者水平的種植體生存率為96.5%，發生了5次種植體失敗。

2.8 牙片厚度和高度的影響 Guirado等[22]比較了保留不同厚度的牙片和頰側牙槽骨對SST成功的影響。研究發現如果保留3 mm厚的頰側骨板和2 mm厚的牙片，可維持較好的牙槽嵴輪廓。Calvo-Guirado等[23]研究調查了在SST中保留不同長度的根段對種植體周圍骨和頰側牙槽骨保存的影響。結果發現，長度較長的根段可能不利于預期的結果，而只保留冠端1/3的根段可以更好地保護頰側、近中、遠中骨嵴。Baumer等[20]注意到，如果有足夠的空間進行骨重建，新一代的骨可以出現在根和種植體之間。牙根厚度與牙槽嵴到種植體肩部的垂直距離呈線性關系。更具體地說，當根的厚度在0.5 mm至1.5 mm之間波動，骨吸收與牙根厚度呈反比，但不確定是否當牙根厚度超過1.5 mm時，仍然存在線性關系[24]。

2.9 SST臨床病例報告發現 Schwimer等[25]的報告提供了第一個人類組織學證據，說明骨可以完全填充根牙本質和種植體表面之間的空間，即種植體表面和牙本質表面之間存在骨整合，這使得SST有了進一步的發展前景。而且，這些年國內外成功的病例在不斷增長。一位40歲男性患者的左上頜側門牙嚴重齲壞，檢查發現頰側皮質骨非常薄，為了避免骨折，采用了SST和即刻種植，隨訪3個月顯示愈合良好。研究認為，如果種植體表面與根片之間的距離為0.5～1 mm，則不需要植骨填補空間，但如果空間大于1 mm，則需要進行植骨[26]。對28歲健康女性患者發生根折的左上頜門牙進行了頰側SST、舌側即刻種植，并于兩者間隙內填充PRF，隨訪18個月發現種植體周圍組織被很好保存[17]。朱一博等[27]追蹤9例SST即刻種植術患者12～48個月的臨床結果，初步評估其中短期美學效果可靠。

2.10 磨牙位SST SST起初是為前牙美學區無法保留的牙齒開發的，但磨牙位牙槽骨丟失可能導致前庭深度減少和附著角化組織的缺乏。這樣的改變，加上不充足的牙槽骨，可能會對種植體的健康產生負面影響。而這時候SST就體現了一定的實用價值。對于磨牙位的SST，一般方法是去除腭根和頰根的腭側部分，只保留頰根的頰側，仔細預備屏障結構，并確保所有根管封閉物、根管和根尖均已完全清除[28]。

2.11 SST的預后 許多學者還在研究保留的牙根組織的預后如何。有研究對保留的牙根組織進行組織病理學檢查，發現約27%的出現了竇道、炎性反應和囊腫等[29]。另外保留的牙根組織不斷被吸收，形成了新的無細胞牙骨質[30]。拔牙后若發生感染或牙根組織屏障發生吸收，會造成牙槽骨喪失或種植體暴露。SST可能會導致的并發癥，包括位置感染、內部暴露、外部暴露、種植失敗骨整合、牙根屏障的正畸移位等。

3 SST的展望

其實，沒有一項治療方法是完全適合于所有患者，而且沒有缺點的。對于SST，具有很高的技術敏感性，可能只有那些在即刻種植有經驗的臨床醫師才應該嘗試，而且我們應該嚴格把握適應證。而近來對SST不同角度的深入研究、更大樣本量和長時間的隨訪調查，使我們看到了有希望的發展前景。但盡管不斷有成功的病例實現，可能SST仍無法做到應用于常規臨床實踐，仍需要努力以更準確地把控該技術的臨床療效。