應用軟骨釘治療膝關節骨軟骨骨折23例

程智濤，聶善化，何振華，韓洪舜，胡阿威，魏 彬

膝關節骨軟骨骨折(osteochondral fracture，OCF)是一種相對少見的關節內損傷，因其多表現為隱匿性骨折，常規影像檢查難以發現，極容易漏診而延誤治療，導致預后不佳。傳統的手術方式對其治療也較為困難。我科2012-03至2019-05采用關節鏡下可吸收軟骨釘[1]內固定手術治療膝關節OCF患者23例，療效良好。

1 臨床資料

1.1 一般資料 23例中，男18例，女5例，年齡18～35歲，平均20.8歲，均明確診斷為膝關節OCF，病程不超過1周，均有膝關節外傷史或劇烈運動扭傷史。臨床表現：膝關節腫脹，浮髕試驗+，部分患者X線片顯示膝關節內有小的游離骨折塊，部分患者膝關節X線片顯示未見異常，所有患者膝關節MRI均可見關節內的游離骨折塊。本組術中均證實為膝關節OCF。19例膝關節內的游離骨片來自髕骨中央棘內側關節面，術前體檢均存在雙側膝關節髕骨軌跡異常；1例游離骨片來自脛骨外側平臺，術前MRI提示膝關節多發韌帶損傷，術中得到進一步證實；2例游離骨片來自股骨外側髁，術前體檢存在髕骨軌跡異常；1例游離骨片來自股骨內側髁，術前MRI提示膝關節韌帶和半月板損傷，術中進一步得到證實。

1.2 方法 常規腰麻后進一步體檢，檢查患者膝關節的穩定性及活動度，檢查患者髕骨的Q角及髕骨外移程度。消毒鋪單后，先行關節鏡檢查，進一步明確患者膝關節損傷情況。

1.2.1 合并嚴重髕骨軌跡異常 因鏡下復位髕骨關節面骨折塊較困難，取膝關節前內側切口，逐層打開膝關節囊，顯露髕骨關節面，將髕骨關節面骨折部位的凝血塊及增生的組織清除，將骨軟骨骨塊復位，然后盡可能在垂直關節面的方向打入2～3枚軟骨釘(成都迪康公司生產，直徑2 mm)，確保軟骨釘的釘頭埋入軟骨層下，確認髕骨關節面復位良好。沖洗關節腔后，根據情況行內側髕股韌帶重建術[2]。

1.2.2 合并膝關節韌帶和半月板損傷 對于膝關節內其他部位的骨折塊均可以在關節鏡下給予復位固定，先找到游離的骨軟骨塊，將其放置在相對固定的位置；然后將骨折部位的凝血塊及增生的組織清除，適當加深骨槽以便于骨折復位；鏡下初步復位骨折塊后，用細克氏針臨時固定，確認復位良好后，盡可能在垂直關節面的方向打入2～3枚軟骨釘(可吸收螺釘)，確保軟骨釘的釘頭埋入軟骨層下。之后，根據病情修復相應的韌帶和半月板。

1.3 術后康復 術后給予鉸鏈式膝關節支具外固定。給予膝關節0°位固定1周，術后第2天開始進行股四頭肌等長收縮、直腿抬高、內推髕骨等訓練，第2周開始逐步增加運動角度，4周內達到90°，期間輔助予以相關物理治療。

1.4 隨訪 使用國際膝關節文獻委員會膝關節評估表(International knee Documentation Committee Knee evaluation form，IKDC)和Lysholm評分[3]對手術前及隨訪時的膝關節進行評估。

1.6 結果 術后隨訪時間4～36個月，平均為27個月。23 例均無并發癥的發生，均在3個月內獲得骨性愈合，關節活動度恢復良好，無明顯關節疼痛癥狀。術前評分IKDC(68.2± 4.7)，Lysholm(67.9± 5.1)，隨訪時評分IKDC(89.3± 5.7)，Lysholm(93.2±2.6)，評分較術前均提高，差異有統計學意義(t=-6.1，t=-7.2，P<0.05)。 典型病例資料見圖1、2。

圖1 訓練傷導致的髕骨骨軟骨骨折術前及術后照片

A.病例1術前MRI可見OCF;B.病例1關節鏡下復位骨塊并行軟骨釘固定；C.病例2術前MRI可見髕骨脫位及游離骨軟骨塊；D.病例2術后MRI可見髕骨及游離骨片復位，重建的內側髕股韌帶形態良好

圖2 訓練傷導致的病例3髕骨骨軟骨骨折術前及術后照片

A.術前X線片；B.術中復位骨折塊并用軟骨釘固定；C.D.術后膝關節MRI

2 討 論

膝關節OCF傳統的治療方式很多，主要為開放手術和關節鏡下手術兩類。一般來說，傳統的開放手術現在已經較少進行，因為游離的骨軟骨片在膝關節內位置往往不固定，部分甚至移位到關節后方，傳統手術方式取出困難。同時，因術前骨折區域并不完全確定，開放手術切口選擇困難，甚至較大的手術切口還不能解決問題，創傷太大?，F在膝關節OCF基本都是在關節鏡下手術，僅髕骨關節面在鏡下操作困難，部分需要行輔助切口復位固定。

伴隨著關節鏡手術技術的不斷進步，手術的方式也越來越多。患者最早期往往是在關節鏡下行游離骨片摘除，短期效果良好，但因為軟骨及軟骨下骨的缺失，遠期必然出現骨關節炎的改變，嚴重影響關節功能。近些年來，各種內固定的方式應運而生，有絲線內固定[4-6]、細克氏針內固定[7]、普通金屬螺釘內固定[8]、門型釘內固定、可吸收螺釘內固定[9]等。

近幾年，我科開展了可吸收軟骨釘治療膝關節OCF的相關業務。它的手術方式與其他可吸收螺釘的手術方式大體相同，也是先要將骨軟骨骨塊復位，再用 1枚細克氏針做臨時固定，然后可以在導向器的引導下置入多枚軟骨釘。因為軟骨釘的直徑為2 mm，即使是較小的骨軟骨片，也可以置入2～3枚軟骨釘，固定效果更佳。因軟骨釘沒有螺紋，不需要配套器械攻絲，不需要埋頭器擴口，也不會出現釘尾凸出關節軟骨面的情況。相比其他內固定方式，軟骨釘固定膝關節OCF具有操作更方便，固定更牢固等優點，可進行推廣。