某醫學中心應對新型冠狀病毒肺炎疫情“四分法”管理模式探索與實踐

陳孝儲，侯曉杰，李正超，付寶成，何 飛，郭一沙，韓晨光，賈志龍，望 敘

新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)疫情已在全球范圍內蔓延，進入全球大流行狀態。新冠病毒(2019-nCoV)具有傳播速度快、感染范圍廣、防控難度大，以及隱蔽性強等特點，給人類生命安全和身體健康帶來了嚴重威脅。某醫學中心是新冠肺炎患者定點收治醫院、區域內唯一的一所三甲醫院和血液凈化中心，在派出醫療隊支援武漢的同時，承擔著大量的發熱患者篩查診治和特殊患者的日常診療任務。該中心歷經“非典”、腺病毒等重大疫情防控救治，在充分汲取歷史經驗基礎上，從控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群入手，探索出了“分區分流分級分域”的“四分法”管理模式，在此次疫情防控中得到進一步完善和實踐，實現了零感染、零漏診的目標。

1 主要做法

該中心“分區分流分級分域”的“四分法”管理模式流程見圖1。

1.1 分區管控 將中心原有互通的醫療區、教學區、機關辦公區和生活區進行硬隔離，封閉多個出入口，建立單一通道設卡把控。根據感染風險將醫療區劃分為紅、黃、綠三區：紅區為發熱門診、隔離留觀區、隔離病區；黃區為門急診、綜合內科過渡病區、綜合外科過渡病區、綜合重癥過渡病區；綠區為普通住院病區和重癥病區，每個病區設置2～3間過渡病室。其中，3個綜合過渡病區是臨時抽組力量組建的，設置在緊急騰出的獨立的一棟病房樓內。三區之間設置明顯的隔離界限，確定不同的防護等級，每個區域都獨立配有影像、檢驗、藥房、超聲等，相對固定區域內的醫務人員和后勤保障人員，減少區域之間人員交叉流動和儀器設備的交叉使用，最大程度減少院內感染。

1.2 分流人員 做好人員分類管理，嚴格把控院區進出口檢查，所有進入院區人員必須佩戴口罩，并進行體溫測查和身份驗證。就診患者實行網上預約和錯峰分段就診，對進入院區的患者和家屬，要求掃碼登記信息，刷身份證驗證。基于對就診患者群體感染風險級別判斷，對就診患者分為6類，分別是門診患者、急診患者、門特患者、血透患者、孕產婦、兒童患者，每類人員在院區入口篩查后，分別指引到相應診區進一步進行預檢分診。對醫院工作人員發放不同顏色通行工作證，以便于快速鑒別通行。嚴格控制探視陪護管理，原則上不得探視陪護，確需探視陪護的由醫師下達醫囑，發放探視陪護證，并要求固定人員，嚴禁發熱、有呼吸道癥狀或有流行病學史人員探視陪護。嚴禁外賣、快遞等外部人員進入。

1.3 分級接診 加強預檢分診力量，在各預檢分診處安排1名醫師和2名護士，進一步測量體溫和流行病學史問詢，有發熱、呼吸道癥狀或流行病學史的，由專人陪同轉到發熱門診就診；無發熱、呼吸道癥狀和流行病學史的，則進入相應診區就診。在各診室，由接診醫師再次測量體溫和流行病學史問詢，做好病歷記錄，如有異常，由專人陪同轉到發熱門診就診；急診如遇緊急搶救情況，在做好防護措施情況下，在急診發熱專用搶救室進行搶救。對血透患者和孕產婦等風險較高群體，采取專門候診區域、專用電梯和通道、專班負責感控、特殊患者安排專門病房錯峰診療，以及“醫院—社區—家庭”全流程監管的“四專一全”措施。患者就診流程如下：(1)有發熱、呼吸道癥狀或流行病學史的患者首先進入紅區——發熱門診；(2)對疑似患者安排在紅區——隔離觀察區；(3)確診患者通過專用通道或專用救護車轉至紅區——隔離病區或其他定點收治醫院；(4)初步排除疑似的患者如需住院，要采取“雙過渡”的模式進行診治，根據病情危重程度分別收治到黃區——綜合重癥過渡病區、綜合內科過渡病區和綜合外科過渡病區；(5)在進一步排除疑似后，再轉入綠區——各科室單人單間過渡病室；在過渡病室治療3 d后，無異常情況，可轉入普通病室繼續治療；(6)綠區——普通病室住院患者出現發熱情況，轉至該科室單人單間過渡病室；可排除的，按照第5步執行；確診或疑似的，按照第2、3步執行，并對整個病區進行封閉管控。

1.4 分域聯動 疫情防控期間各項工作千頭萬緒，加強工作統籌協調至關重要，可以有效提高工作效率。該中心建立后方和前方兩套指揮班子，后方負責謀劃決策和總體控制，抓好統籌協調、上傳下達、信息管控、物資采購、安全管理等事務性工作，分出領導力量壓到前方坐陣指揮和一線督導，充分賦予人員調動、物資調配、資源調整等審批權限。前方“主戰”，后方“主建”，前方向后方負責，受后方指揮，有效提高指揮效能。同時，基于OA開設視頻會議系統，建立每日例會、信息報送、督查落實、梯隊輪換4項工作機制，及時協調溝通，實現分域聯防聯動、體系防控。

圖1 某醫學中心應對新冠肺炎疫情“分區分流分級分域”的“四分法”管理模式

2 主要成效

疫情防控期間，該中心每天進出各類人員流量在4000～6000人次。截至3月13日，該中心共接診門診7萬余人次，急診8000余人次，發熱門診3000余人次，疑似患者58人次，產科手術33例，收治血液透析患者230余人。期間，未出現院內感染病例，同時保證了各類患者及時有效救治。

3 討 論

3.1 應更新思維理念，確立“總體防控觀” 新冠肺炎疫情發生以來，各地綜合醫院在防控實踐中總結出了很多好的經驗做法，例如，辜玉剛和王莉[1]報道“三圈層”管控模式，以醫院外墻為“第一圈層”實現人群初篩，狠抓“第二圈層”發熱患者篩查、診斷、臨時安置管理，無遺漏保障“第三圈層”住院患者及病房安全，達到了減少交叉感染目的。白艷玲等[2]報道分別對預檢分診、發熱門診及病區住院患者從發熱篩查、接診管理、人員防護、住院管理、應急處置、陪護管理、環境消毒等方面細化工作流程，實現有效管控。但查閱現有關于新冠肺炎疫情應對策略相關報道[3-6]，一般重點關注門急診、住院等局部方面，對醫院全方位管控策略報道較少。從國內發生的幾起院內感染事件看，病毒往往不是從重點防控部位傳入，而是從陪護人員、保潔人員、血透室等相對薄弱環節傳入。因此，需從全局上確立“總體防控觀”，該中心探索的“四分法”管理模式，通過分區劃清界面、分流把控人員、分級緩沖救治、分域壓實責任，進一步擴展了層級管理范疇，建立了全方位的管控模式。

3.2 應注重戰略謀劃，提高應對重大疫情能力 李蘭娟院士[7]指出，近年來，隨著傳染病疾病譜發生較大變遷，各種新發與再現傳染病不斷出現，將一直對人類生命安全造成巨大威脅。此次新冠肺炎疫情是對各大醫院應對重大疫情能力一次大考，應該深刻反思梳理存在的短板弱項，結合正在進行中長期規劃，堅持“平時和戰時結合、預防和應急結合、科研和救治防控結合”原則進行系統戰略謀劃。該中心雖然注重加強傳染病學科建設，但礙于建科時間短、歷史積淀淺，也存在以下問題：疫情期間物資儲備不足，需緊急采購；預檢分診力量不夠，需緊急加強；發熱門診區域較小，需緊急拓展；隔離觀察室較少，需緊急擴增；隔離病區設置不完善，需緊急改造；就診流程不夠合理，需緊急調整；人員認識不夠，需緊急培訓；檢驗檢測能力不足，需外部協助；研究力量較弱，缺少重大攻關成果等問題。需在下步建設中，從加強感染性學科建設，改造發熱門診和隔離病房設施，增加負壓病房和手術室，建立生物安全實驗室，優化配置移動式手術、檢驗、影像方艙模塊，加強傳染性疾病基礎和臨床研究等方面入手，全面提高重大疫情的預防、診療和研究能力。

3.3 應把握通專融合，加強人才隊伍建設 在此次新冠肺炎疫情防控中，全國集結了呼吸、感染、重癥、急診等專業4萬余名醫護人員馳援湖北，發揮了主力軍作用。該中心也派出了部分醫務人員，執行支援救治任務[8]。各醫院在派出人員執行任務后，醫院自身防控將面臨專業力量不夠、補充力量技術水平不適應等矛盾問題。因病毒的來源、變異性、人群易感性、患病率和臨床特征尚不完全清楚，對病毒的認知還在深入研究中，相應的診療防控方案也在不斷更新完善，即使是傳染相關專業的醫務人員也需在實踐中不斷提高診療水平。因此，著眼長遠考慮，綜合醫院應將傳染病防控診療專業培訓，納入到醫院基礎培訓項目中，每年定期開展專題業務知識和技能操作培訓，持續加強傳染病專業醫務人才隊伍建設，提高非傳染病專業醫務人員專業能力，保證關鍵時刻能夠拉得出、上得去。該中心近年來，每年開展“院感月”活動，通過院感知識培訓、技能考核、感控之星評選、反面事例剖析等方法，有效提高了全員院感意識和防控能力，為應對此次疫情奠定了扎實基礎。

3.4 應完善制度機制，提升依法防控水平 鐘南山院士指出，疫情初期防控最有效的辦法還是“早發現、早診斷、早治療、早隔離”，從“非典”到新冠肺炎，從新冠肺炎國內爆發再到國際爆發，疫情防控“四早”要求這么多年來在國內外的實踐中都還有差距。如何強化對重大疫情的早期監測、預警、研判、評估和決策，需要從體制機制上創新和完善，健全應急管理體系，提高依法防控水平。為深入總結經驗、吸取教訓，該中心將進一步從指揮機制、協同機制、救治機制、信息機制等方面補充完善，將“四分法”管理理念通過制度化建設進行固化，改革完善重大疫情預防控制和救治體系，健全“分區分流分級分域”工作機制，常態開展督導檢查和培訓演練，持續提高重大疫情防控意識和能力水平。