甲狀腺結節不同風險人群代謝特征分析

姜樹強，秦宇宏，李 玲

甲狀腺結節是內分泌系統的常見病和多發病，近10年來我國甲狀腺結節的發病率有上升趨勢。外科觸診甲狀腺結節的患病率為3%～7%，高分辨率B超檢查患病率為20%～76%，其中5%～15%為甲狀腺癌[1]。在體檢人群中開展甲狀腺結節的篩查，做到早發現、早診斷、早治療，具有重要的意義。筆者在使用微信平臺對體檢者進行甲狀腺結節風險評估的基礎上，探討不同風險級別人群代謝特征，以指導早期篩查及后續健康管理。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017-06至2018-06空軍特色醫學中心健康體檢的人群584例，其中男257例，女327例，平均年齡(37.76±10.71)歲。排除標準：既往有甲狀腺癌、可能影響甲狀腺功能的甲狀腺原發性疾病、原發性血脂代謝異常和近期服用影響血脂水平藥物者，排除糖尿病患者。應用甲狀腺結節風險評估平臺進行評估，根據結果，將研究者分為無風險(193例)、低風險(370例)、中高風險(21例)三組。各組資料見表1。

表1 不同風險級別甲狀腺結節情況

1.2 甲狀腺結節風險評估平臺

1.2.1 平臺介紹 甲狀腺篩查與結節風險評估智能系統由中國健康促進基金會醫學物聯網、北京協和醫院超聲醫學科團隊共同研發。以2015年美國甲狀腺學會《成人甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南》[2]描述的甲狀腺結節超聲特征，結合問卷信息、甲狀腺功能檢查進行結節的風險評估。超聲特征：(1)結節位置；(2)內部結構；(3)回聲；(4)邊界/邊緣；(5)形態；(6)鈣化情況；(7)大小。依據上述特征，將結節的風險評估分為良性、極低危、低危、中危及高危5個等級，給出跟蹤隨訪建議。

1.2.2 評估方法 項目啟動前由北京協和醫院超聲醫學科對體檢中心超聲醫師進行師資培訓，建立結節篩查的規范化流程。超聲檢查醫師按照甲狀腺篩查模板，填寫超聲檢查數據并上傳。體檢客戶關注“甲狀腺篩查”微信公眾號，填寫問卷進入評估。醫師通過醫師端采集客戶的甲狀腺超聲及甲狀腺功能檢查結果，查看評估報告，對客戶進行跟蹤隨訪管理。

1.3 實驗室檢測 所有受檢者至少空腹10 h后抽取靜脈血，送至本院檢驗中心，使用日立公司7600全自動生化分析儀測定空腹血脂(包括總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇)、血糖、血尿酸、糖化血紅蛋白百分比。采用固相化學發光酶免疫分析法(ICMA 法)檢測三碘甲狀腺原氨酸(TT3)、甲狀腺素(TT4)、促甲狀腺素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)。比較不同風險級別各組以上指標的差異。

1.4 人體測量 使用北京海波爾達人體身高體重測量儀檢測受檢者身高、體重，自動生成體質指數。

2 結 果

無結節組與低風險組比較，TT4有統計學差異(H=4.936，P<0.05)，年齡、血尿酸、FT3、FT4、TSH均有統計學差異(H=10.29，18.415，44.446，17.655，20.171，P<0.01)；無結節組與中高風險組比較，FT3有統計學差異(H=4.534，P<0.05)；低風險組與中高風險組各項指標間均無統計學差異，見表2、表3。

項目無結節低風險中高風險年齡(歲)36.23±9.838.88±10.8739.07±13.1體重指數23.45±3.423.16±3.2823.02±4.37血糖(mmol/L)5.04±0.984.98±0.714.95±0.45血尿酸(μmol/L)322.98±87.49292.77±88.79304.41±98.8血總膽固醇(mmol/L)4.71±0.844.84±0.934.89±1.2血三酰甘油(mmol/L)1.33±0.951.23±1.081.11±0.71高密度脂蛋白(mmol/L)1.29±0.471.34±0.461.34±0.48低密度脂蛋白(mmol/L)2.64±0.992.73±1.072.74±1.22糖化血紅蛋白%3.23±2.672.74±2.842.3±2.84TT3(nmol/L)11.69±30.634.34±15.861.43±0.65TT4(nmol/L)86.21±33.5895.86±26.884.68±37.86FT3(pmol/L)5.7±4.373.41±3.53.51±2.39FT4(pmol/L)12.87±6.439.66±8.1411.33±7.64TSH(mlU/L)1.99±3.981.19±1.271.39±1.1

表3 不同風險級別甲狀腺結節人群統計分析結果

3 討 論

甲狀腺結節是一類多發常見疾病，如何評價結節有無風險、進一步管理結節是體檢后的一個重要的問題[3]。結節的評估是一項多因素綜合評估，需要綜合考慮與分析，如果不借助智能化評估及隨訪管理的輔助系統，很難進行快速、準確的評估，影響對患者實施有效的干預。

3.1 微信平臺管理甲狀腺結節 筆者采用微信平臺對結節進行評估，發現體檢人群甲狀腺結節有以下特點：高風險比例較低，兩側甲狀腺均可能發病，多發結節占比例較高，高風險組與低風險組結節直徑沒有統計學差異。智能手機的普及為健康管理提供了新方法和手段。微信平臺有利于醫師與患者的互動交流。通過微信公眾號可以方便地采集所需的基本信息、完成健康問卷。醫師可以將體檢中獲取的客戶甲狀腺超聲及甲狀腺功能檢查結果導入管理平臺，生成風險評估報告。繼而根據不同的風險等級，對客戶進行跟蹤隨訪管理。對于良性及低風險結節患者，通過平臺發布健康知識，減少對甲狀腺結節的恐慌，避免過度治療。高風險及極高風險客戶開通院內轉診綠色通道，本組有47例體檢客戶的跟蹤隨訪建議為立即就醫，通過微信平臺及其它方式及時聯系客戶并發送了就醫提醒。目前還未通過微信平臺收集就醫后的情況，我們下一步將加強這方面的工作，實現指導后續治療和隨訪的功能。

3.2 甲狀腺結節與TSH關系 TSH是甲狀腺結節的生長因子，本研究發現無結節組與低風險組TSH水平有統計學差異。因研究對象均為事業單位年度例行健康體檢者，而非因特定不適來醫院就診，故高風險結節的比例較低。這與體檢人群的特點及樣本量的大小有關。因此，統計分析時，高風險組樣本量偏小，無法得出指導性的結論。隨著研究的繼續，積累更多高風險樣本，可能有更多結論。Boelaert等[4]對血清TSH 濃度與甲狀腺癌之間的關系進行了研究，發現隨著TSH的增高，甲狀腺結節惡性風險逐漸增高，惡性風險與血清TSH 水平正相關，TSH 是甲狀腺結節惡性風險的一個獨立預測因素。研究發現，隨著血清TSH水平的升高，甲狀腺結節患者診斷為甲狀腺癌的可能性呈增長趨勢，并可用于選擇合適的手術方式[5，6]。曾泉等[7，8]研究TSH水平是否可以作為區分甲狀腺結節良惡性的指標、TSH水平與甲狀腺癌發病的關系，認為血清TSH水平有利于區別功能正常的甲狀腺結節良惡性，血清TSH水平高、男性、年齡≥45歲是甲狀腺癌發病的預測指標。

但國內外也有不同的研究結論。文獻[9，10]對健康體檢者行甲狀腺超聲研究，發現TSH、FT3、FT4水平及TGAb、TPOAb是否陽性與甲狀腺結節的發生無相關性。Sponziello等[11]研究也顯示抑制TSH 后并不能降低甲狀腺結節的發病率。

3.3 甲狀腺結節與代謝的關系 本研究發現，除無結節組與低風險組血尿酸水平相比有統計學差異(P<0.01)外，與血糖、血脂均無統計學差異。但同樣需要注意高風險組樣本較少對統計學分析的影響。此類代謝相關指標屬于體檢基本檢查項目，容易得到相關信息。從健康管理學的角度，此類指標可以反映生活方式狀況。通過生活方式的改善，有助于保持健康狀態。因此是健康管理關注的重點信息。

國內一些研究認為甲狀腺結節與代謝綜合征有一定的相關。王曉艷等[12-14]發現高收縮壓、血脂異常及高尿酸與甲狀腺結節有一定的相關性,與甲功檢測無明顯相關。代謝綜合征受檢者甲狀腺結節患病率顯著增高。張艷町等[15]以甲狀腺彩超研究8285例體檢者甲狀腺結節情況，發現血脂異常、高血糖、高血壓及超重人群甲狀腺結節患病率明顯高于指標正常人群。高血壓患者在服用降壓藥物后低T3狀況得到逆轉，高血壓可能是甲狀腺結節發生的危險因素[16]。

本研究中甲狀腺結節與體重沒有明確的相關，但田曉玲等[17]研究發現，超重及肥胖者發生甲狀腺結節的風險是體質指數正常者的2.28倍，推測原因可能與瘦素水平增高有關。Bétry等[18]認為，高BMI患者由于脂肪堆積和能量過剩，可能會使血漿中TSH 水平升高，從而促進結節發生。本研究也沒有得出結節與糖代謝相互關聯。Rezzonico等[19]發現，降糖藥物二甲雙胍能顯著降低甲狀腺結節的發生率，提示糖代謝與甲狀腺激素代謝關系密切。一項上海地區4036例人群研究發現糖代謝異常者甲狀腺結節發生率高，且多為多發結節。除性別、年齡外，糖代謝異常與甲狀腺結節的發生有關。胰島素抵抗指數升高是甲狀腺結節的危險因素[20]。