血乳酸水平與休克患者腸內營養耐受性的相關性

于 晴,毛 智,陳金明,楊 彬,虎 磐,薛 超,周飛虎

腸內營養可以起到維護腸道屏障功能，促進胃腸道功能恢復并可以起到代謝調理及代謝支持的作用，早期腸內營養(enteral nutrition，EN)可以降低感染發生率[1]，進而減少住院時間、住院費用及降低病死率[2]，在臨床起到重要作用，可以改善危重患者預后[3]。然而休克患者因為存在血流動力學不穩定，會出現胃腸道功能障礙及對EN不耐受等情況，導致反流誤吸等[4]。歐洲營養指南[5]推薦只要休克可以通過液體輸注及血管加壓藥物或正性肌力藥物的使用而得到控制，盡早開始低劑量腸內營養。美國成人重癥營養指南[6]同樣支持在休克患者盡早啟動EN。然而休克患者EN時會增加嘔吐、腹瀉、腸梗阻等不耐受EN的表現[8]。針對休克患者是否早期EN，指南[7]并未做明確推薦。因此，對于休克患者能夠早期預測EN不耐受情況就尤為重要，然而相關危險因素研究仍存爭議[9]。乳酸作為休克患者微循環灌注的有效監測指標在臨床上應用廣泛[10]，但目前尚無研究證實乳酸水平與EN不耐受的關系。因此，本研究旨在探討血乳酸針對休克患者EN不耐受預測作用。

1 對象與方法

1.1 病例選擇 選擇2015-01至2018-01解放軍總醫院重癥醫學科收治的，應用血管收縮藥物同時給予腸內營養支持的休克患者，年齡≥18歲。排除標準：EN使用時間≤1 h，存在腸道梗阻，急性胰腺炎，腹膜炎以及缺血性結腸炎等，數據不全或丟失等。

1.2 調查資料

1.2.1 一般資料 患者性別、年齡、診斷、休克類型，以及急性生理和慢性健康評估(APACHEII評分)、序貫器官衰竭評分(sequential organ failure assessment，SOFA)、體重指數、營養風險評分(Nutric評分)、住院時間、ICU住院時間、機械通氣及床旁血濾(continuous renal replacement therapy，CRRT)。

1.2.2 腸內營養支持相關數據 記錄啟動EN時間(入ICU至開始EN時間)，開始EN營養時胃腸道功能狀態[11]，營養管放置位置，胃殘留量，嘔吐量，大便量及次數。休克患者第一日給予腸內營養支持時使用血管活性藥物名稱，劑量及時間，平均動脈壓(9:00 am;9:00 pm)，血乳酸(9:00 am;9:00 pm)。記錄EN的能量密度；EN目標值，初始速度及平均輸注速度；營養目標攝入率：平均實際EN攝入量/目標營養攝入量。

1.2.3 血管活性藥物 包括名稱，開始EN時血管活性藥物劑量(初始劑量)、平均劑量，以及最大劑量。去甲腎上腺素等價量[12]=去甲腎上腺素(μg/min) +多巴胺[μg/(kg·min)÷2]+腎上腺素(μg/min) +去氧腎上腺素(μg/min) ÷10 +垂體后葉素 (U/h) ×8.33。

1.2.4 其他指標 記錄合并應用的正性肌力藥物包括多巴酚丁胺、異丙腎上腺素、米利農等，以及需記錄是否使用促胃腸動力藥物以及減少蠕動藥物。

記錄腹部CT掃描結果，以及腸管缺血、穿孔情況，病死率及主要的致死原因。

1.3 分組處理 同時使用EN及血管活性藥物24 h進行評估，根據對患者EN耐受性評估將患者分為耐受組及不耐受組。EN不耐受定義為：胃殘留>250 ml，嘔吐，腹平片或腹部CT陽性，腸管缺血或穿孔。

2 結 果

2.1 基礎情況比較 146例納入觀察研究。EN耐受組114例，EN不耐受組32例。EN耐受組與EN不耐受組的患者一般情況比較，年齡存在差異，但患者APACHEⅡ評分、SOFA評分、營養風險評分(Nutric評分)比較無統計學差異；兩組患者休克類型、住院時間、ICU住院時間及機械通氣時間均無統計學差異，但在機械通氣應用比上，不耐受組顯著高于耐受組。不耐受組患者28 d病死率高，差異有統計學意義(表1)。

2.2 EN相關指標 EN耐受組與EN不耐受組的EN開始時間，開始給予的EN能量密度、開始EN給予速度，EN營養攝入量，以及EN營養攝入率比較，差異均無統計學意義(表2)。

2.3 基礎胃腸道損傷情況與EN耐受性關系 EN不耐受組患者胃腸道功能分級(AGI評分)加重比例明顯高于耐受組(P<0.001)，腹部疾病的比例以及幽門后喂養比例兩組間差異無統計學意義(表3)。

2.4 血管活性藥物劑量與EN耐受性關系 與EN耐受組比較，EN不耐受組患者MAP、NE最大劑量均無統計學差異，但EN不耐受組患者初始NE等價劑量高于耐受組，且血乳酸>2mmol/L的患者比例亦高于EN耐受組(P<0.001，表4)。

表1 休克患者兩組應用血管活性藥物并開始腸內營養支持治療的一般情況

項目不耐受組(n=32)耐受組(n=114)PEN營養能量密度0.95±0.1781.07±0.4690.571EN營養攝入量(kcal/d)460.32±288.94518.41±386.930.221EN攝入速度(ml/h)32.80±24.1939.66±32.100.324EN營養攝入率0.36±0.237 0.42±0.390.236EN開始時間[d;M(Q1,Q3)]4(2.0,7.0)3.0(1.0,5.0)0.665

2.5 EN不耐受影響因素評估 多因素分析顯示，年齡、AGI分級、血乳酸>2.0 mmol/L是導致休克患者EN不耐受的獨立危險因素(表5)。

表3 兩組休克患者應用血管活性藥物并開始腸內營養支持治療的基礎胃腸道狀況與EN耐受性關系比較

表4 兩組休克患者應用血管活性藥物并開始腸內營養支持治療的血流動力學情況與EN耐受性關系比較

表5 休克患者EN不耐受的多因素Logistic回歸分析獨立危險因素

3 討 論

休克患者啟動EN的指征目前指南尚未做明確推薦。早期EN可以改善患者的臨床預后[13]。然而，休克患者由于血流動力學不穩定，應用血管活性藥物，可能導致胃腸道功能障礙及對EN不耐受等情況[14]。對于休克患者，使用ENChecklist可縮短EN啟動時間[15]。但對于休克患者何時開始給予EN以及早期給予EN的安全性目前仍無定論[6，7]。有研究顯示，合并休克的機械通氣患者早期給予EN后ICU住院時間，機械通氣時間均小于未給予EN 的患者[16]。但部分研究顯示，機械通氣的休克患者，早期給予EN與早期給予PN比較，28 d病死率與院內感染發生率無明顯差別，但明顯增加嘔吐、腹瀉、腸梗阻的發生[8]。但啟動EN時血管活性藥物劑量目前仍不確定。研究顯示，去甲腎上腺素等價劑量12.5 μg/min時休克患者EN耐受率可達75%[17]。Merchan等[18]的研究顯示，應用去甲腎上腺素等價劑量小于0.14 μg/(kg·min)的患者EN耐受率為62%。但上述研究關于休克患者出現EN不耐受相關因素未進一步分析。

血乳酸升高的休克患者給予EN時可能會出現EN不耐受性比例增大。《第三版膿毒癥與感染性休克定義的國際共識(簡稱“膿毒癥3.0”)》[19]中提出膿毒癥患者，經充分液體復蘇后仍存在持續性低血壓，需縮血管藥物維持平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg且血乳酸水平>2.0 mmol/L的患者病死率明顯升高。此定義是通過大型電子病歷數據集進行隊列研究驗證的[20]。其中感染性休克指標之一血乳酸>2.0 mmol/L。本研究亦將休克進行EN治療的患者血乳酸是否>2.0 mmol/L進行統計。本研究顯示，休克患者高血乳酸是EN不耐受的獨立危險因素。

血乳酸水平升高提示組織存在缺氧表現，血流動力不穩定患者胃腸道功能障礙，進而影響EN的耐受性。有學者觀察應用機械通氣的休克患者EN耐受性情況，發現EN耐受組與EN不耐受組血乳酸無明顯差異，但是血乳酸升高的患者比例EN耐受組低于EN不耐受組[18]。本研究顯示，EN不耐受組患者血乳酸高于EN耐受組，且同時，血乳酸升高的患者比例高于EN耐受組，多因素回歸分析提示血乳酸升高(Lac>2.0 mmol/L)時EN不耐受的概率升高5倍以上，是EN不耐受的獨立風險因素。其原因考慮血乳酸升高提示全身組織缺血缺氧，同時胃腸道亦可能存在缺血缺氧情況，導致EN不耐受情況發生。同時血乳酸水平升高可能與患者疾病嚴重程度相關，但本研究兩組比較APACHEⅡ評分及SOFA評分并無明顯差異，需更大規模的臨床研究證實。

EN不耐受的休克患者死亡率高。本研究結果顯示，休克患者給予EN不耐受發生率21.9%，EN不耐受組血乳酸水平高于EN耐受組，且死亡率高于EN耐受組，這一結果可能與患者疾病嚴重程度有關，因為EN不耐受亦可為胃腸道衰竭表現，且組織缺氧明顯導致患者病情重有關。此外，本研究結果中，EN不耐受組啟動EN時初始NE等價劑量高于耐受組，與Merchan等[18]相似，但不同之處在于，EN不耐受組患者病情嚴重程度評分高于耐受組，提示EN不耐受休克患者，往往是病情更重的原因，對EN不耐受是否為休克患者死亡獨立危險因素需進一步研究。

本研究顯示，休克患者EN耐受組患者年齡在基線上高于不耐受組，年齡對于休克患者EN耐受性影響有待證實。既往研究表明，高齡患者給予腸內營養時容易合并胃排空延遲，胃殘余量增加，是影響預后的獨立危險因素[21]。Park 等[22]研究發現，高齡、未經過外科腸管切除手術以及非梗阻性缺血性腸病使缺血性腸病患者病死率高，預后差。Halm等[23]調查發現，高齡(年齡>80歲)是心臟外科患者發生腸內營養并發癥的獨立危險因素。但Rai 等[9]發現，血流動力學不穩定的患者盡管胃排空延遲，同樣可以早期開始給予腸內營養。亦有部分研究顯示，年齡并不是影響胃腸道疾病預后以及腸內營養并發癥發生的因素[24]，而與基礎疾病有關。還有研究顯示盡管高齡患者并存病幾率高，但年齡不是影響患者急性上消化道出血內鏡治療胃腸道功能恢復以及預后的指標[25]。由此可見，高齡患者腸內營養仍存在爭議，結合本研究顯示表明高齡不是休克患者啟動EN的禁忌，對于血乳酸值較小、血流動力學逐漸穩定的患者，亦可早期給予EN。但本研究病例數僅146例，結果可能需要更大規模的臨床研究進一步證實。

綜上所述，對于使用血管活性藥物的休克患者早期啟動腸內營養時，應評估EN不耐受風險。血乳酸值高(Lac>2.0 mmol/L)的患者發生EN不耐受風險較大，應謹慎進行腸內營養。