Bakri子宮填塞球囊導管治療剖宮產術中出血的安全性

江志發，楊東群，黃 英，陳 平

(惠州市第一婦幼保健院產科，廣東 惠州 516007)

產后出血目前仍是我國孕產婦死亡的首要原因，占全球孕產婦死亡的25%[1]。其治療方法包括：應用宮縮劑、按摩子宮、子宮腔填塞、子宮腔壓迫縫合、子宮動脈結扎、子宮動脈栓塞、腹主動脈球囊阻斷、子宮切除等[2]。剖宮產術中出血原因包括子宮收縮乏力、胎盤剝離面出血、胎盤粘連或胎盤植入。對胎盤因素和宮縮乏力引起的產后出血，子宮腔填塞是常用的方法，包括子宮腔紗條填塞及Bakri子宮填塞球囊導管(簡稱Bakri球囊)。BAKRI[3]于1991年發明止血球囊并應用于前置胎盤的局部止血，惠州市第一婦幼保健院于2013年初購進COOK公司生產的Bakri球囊，作為產后出血的二線治療方法，國內外對Bakri球囊研究顯示其治療產后出血的平均止血成功率達86%～96%[4-5]，但對其安全性報道較少。為探討Bakri球囊在臨床應用中的安全性，本研究收集Bakri球囊的應用病例，對其臨床資料和結局進行分析，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1—12月在本服務中心住院行剖宮產術分娩的孕婦166例，均簽署手術知情同意書，以81例使用Bakri球囊的產婦作為研究組，未使用Bakri球囊的85例作為對照組，排除術前發熱或明確感染患者。

1.2 手術方法

2組病例均在椎管內麻醉下行子宮下段剖宮產術，剖宮產術中出血原因包括子宮收縮乏力、胎盤剝離面出血、胎盤粘連或胎盤植入。宮縮乏力者均使用宮縮劑加強宮縮，胎盤剝離面出血者采用局部縫扎止血，胎盤粘連或植入者盡量清除胎盤組織再局部縫合止血，經上述處理后若仍有持續陰道流血者，研究組填塞Bakri球囊導管，及陰道后穹窿填塞，對照組則行雙側子宮動脈上行支結扎、子宮B-Lynch縫合術。

Bakri球囊經腹放置方法：操作前準備生理鹽水500 mL、卵圓鉗及窺陰器各1個、填塞專用紗布1塊。先將Bakri球囊注液口的閥門取下，剖宮產術中當切開縫合一部分后，用卵圓鉗鉗夾導管末端經宮頸外口送入陰道，球囊端置于子宮底，并重新安裝閥門，將導管末端用膠布固定在患者大腿上，陰道消毒后填塞紗布，防止球囊脫落，縫合子宮后，通過陰道外的注液管向球囊內推注生理鹽水300～500 mL，導管引流口接一次性引流袋記錄出血量，術后24～48 h拔除球囊。放置Bakri球囊后常規監測術后體溫、出血量、尿量、術后血常規、降鈣素原(PCT)，2組患者術后均使用抗生素預防感染。

1.3 觀察指標

收集2組患者的臨床資料，包括年齡、孕產次、分娩孕周、術中出血量、產后24 h出血量、術前術后體溫、術前術后白細胞數(WBC)、術后PCT、新生兒體重、抗生素類型、是否升級抗生素、產后恢復情況等。24 h產后出血量≥1000 mL為產后出血，<1000 mL者為非產后出血。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組一般資料比較

研究組放置Bakri球囊的高危因素：前置胎盤34例、雙胎妊娠15例、瘢痕子宮14例、巨大胎兒3例、羊水過多3例、胎膜早破3例、子癇前期3例、胎盤早剝3例、胎盤植入1例、胎兒窘迫1例、引產失敗1例。產后24 h出血量≥1000 mL者35例，<1000 mL者46例，輸注懸浮紅細胞者20例，輸血量4～20 U，術后血紅蛋白下降6～55 g·L-1。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。研究組術后24～48 h使用抗生素防治感染，抗生素類型包括：頭孢呋辛鈉54例、頭孢硫脒9例、頭孢他啶5例、頭孢硫脒+奧硝唑5例、頭孢他啶+奧硝唑2例、克林霉素2例，升級使用抗生素16例：頭孢他啶9例、頭孢曲松鈉3例、頭孢哌酮舒巴坦鈉2例、頭孢呋辛+奧硝唑1例、美羅培南1例。對照組中抗生素類型：頭孢呋辛鈉59例、頭孢硫脒22例、克林霉素4例，升級抗生素：頭孢他啶2例。

組別n年齡/歲孕次孕周/周術前體溫/℃術前白細胞數/109 L-1新生兒體重 m/g對照組8530.29±4.492.40±0.7738.3±7.536.76±0.169.05±2.213014.29±549.58研究組8130.96±5.822.47±0.9037.9±7.836.77±0.248.9±2.742832.22±606.36t0.7910.7960.236-0.3180.3661.921P0.4300.0780.7850.7510.7150.057

2.2 2組產婦術后體溫、WBC及PCT比較

研究組術后24～48 h拔除宮腔止血球囊，同時取球囊頂端分泌物做細菌培養。81例中1例因中央型前置胎盤、胎盤植入、彌散性血管內凝血(DIC)失敗后行子宮切除術，其余均止血成功，細菌培養結果：糞腸球囊14例、大腸埃希菌22例、白色念珠菌4例、肺炎克雷伯桿菌4例，未培養出細菌者37例。對照組中85例均止血成功，無非計劃再次手術，細菌培養結果：無細菌生長12例，2例大腸埃希菌，71例未送檢細菌培養。研究組術后體溫、WBC高于對照組，PCT低于對照組(P<0.05)，見表2。

組別n術后體溫/℃術后WBC/109 L-1術后PCT? ρ/(ng·mL-1)對照組8536.91±0.3912.43±8.580.07(0.04,0.52)研究組8137.15±0.6015.21±4.760.05(0.05,0.20)t/Z-2.929-2.500-0.087P0.0040.0130.375

*中位數(四分位數)。

2.3 研究組中產后出血者與非產后出血者術前術后體溫、WBC及術后PCT比較

產后出血者與非產后出血者比較，術前術后體溫及術前WBC差異無統計學意義(P>0.05)，與非產后出血者比較，產后出血者術后的白細胞數更高、PCT更低(P<0.05)，見表3。

組別n體溫/℃WBC/109 L-1術前術后術前術后術后PCT? ρ/(ng·mL-1)產后出血 3536.78±0.1037.09±0.578.93±2.7513.88±3.890.07(0.04,0.06)非產后出血4636.75±0.3537.24±0.648.85±2.7616.96±5.280.06(0.04,0.26)t/Z0.534-1.0960.127-3.025-2.709P0.5950.2760.8990.0030.007

*中位數(四分位數)。

2.4 研究組是否升級抗生素者術前術后體溫、WBC及術后PCT比較

是否升級抗生素者術前術后體溫、WBC及術后PCT比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

2.5 產后惡露持續時間與月經恢復情況

研究組的產后惡露持續時間、產后月經周期、產后月經恢復的間隔時間與對照組相比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

組別n體溫/℃WBC/109 L-1術前術后術前術后術后PCT? ρ//(ng·mL-1)未抗生素升級6536.75±0.1437.14±0.618.70±2.4315.00±4.680.07(0.04,0.06)抗生素升級 1636.86±0.4637.2±0.589.69±3.7316.06±5.160.06(0.04,0.26)t/Z0.256-0.3460.386-0.793-0.647P0.3580.7310.8520.4300.518

*中位數(四分位數)。

組別n產后惡露持續時間產后月經周期產后月經恢復時間對照組8530.26±3.1529.98±4.86110.06±28.25研究組8131.34±2.9831.42±4.12113.45±30.84t0.860.482.25P0.750.251.34

3 討論

3.1 Bakri球囊的應用成效

Bakri球囊是目前唯一專門針對產后子宮出血而設計制造的球囊導管，它由球囊和導管組成，球囊最大容量500 mL，由硅膠制成，放入宮腔,球囊注入生理鹽水后能迅速膨脹，壓迫宮腔達到止血目的，可通過球囊引流管實時、精準地監測出血量，同時可以增加或減少球囊充盈液量。目前廣泛應用于宮縮乏力、胎盤剝離面出血引起的產后出血。高羽等[6]進行的多中心研究顯示，胎盤因素導致的產后出血，Bakri球囊的止血成功率為87%；宮縮乏力引起的產后出血，Bakri球囊的止血成功率為100%。在本研究中35例產后出血，1例因“中央性前置胎盤、胎盤植入”導致產后出血，繼而出現DIC，未能成功止血，最終行子宮切除術，成功率97.2%(34/35)。孟珍妮等[7]研究亦認為，胎盤植入可能是導致治療失敗的因素之一。

3.2 Bakri球囊的安全性

Bakri球囊經過注水后產生一種由宮腔內向宮腔外的靜水壓，當靜水壓超過子宮動脈壓時子宮動脈關閉，從而阻斷血流。GRONBALL等[8]認為，如果球囊注水過多，可出現子宮缺血性壞死，甚至破裂，國外學者[9]也有導致子宮破裂及子宮壞死的報道。本研究追蹤所有Bakri球囊至術后6個月，未發現子宮破裂及壞死。同時發現惡露持續時間、月經恢復時間以及月經周期與對照組無明顯差異。

Bakri球囊導管剖宮產術時由宮腔經宮頸進入陰道，宮腔與陰道相通，有逆行感染的可能。MERRICK等[10]報道，放置Bakri球囊后出現生殖道感染。本研究中研究組的宮腔分泌物僅培養出糞腸球菌及大腸埃希菌等生殖道常居菌；對照組與研究組的術前體溫、術前白細胞數均無明顯差異，研究組術后體溫明顯高于對照組(P=0.004)。2組中同時符合體溫升高及感染指標升高者均為2例。

產后出血是產褥感染的高危因素[11]，本研究分析研究組中產后出血者與非產后出血者的數據發現，產后出血者術后WBC及PCT明顯更高，但兩者體溫比較差異無統計學意義。研究組中67例(54.81%)使用二代抗生素，部分病例升級至三代抗生素，甚至是限制級抗生素，但與未升級抗生素者比較，體溫及感染指標并無差異，并未降低產褥感染的風險。故筆者認為，使用Bakri球囊后雖然會引起體溫升高，但不增加產褥感染的風險，葉建明等[12-13]學者也得出相同研究結果。

另外，Bakri球囊的推薦極限容量為500 mL，部分患者術后訴有下腹明顯脹痛，有1例球囊注水485 mL，術后4 h訴腹痛難忍，經過減少80 mL充盈液后癥狀消失，且患者出血量未見明顯增多。

3.3 Bakri球囊的應用體會

筆者將Bakri球囊應用于防治產后出血的體會如下：1)時機的選擇。產后出血重在預防，重視高危因素的評估，當術中經過藥物促宮縮、局部壓迫縫合等無效，產后出血高危評分超過7分，出血量超過700 mL時，排除巨大子宮肌瘤等禁忌證時果斷選用Bakri球囊填塞。2)球囊的放置方法。術中由手術者將導管端送入宮頸口，碘伏沖洗子宮下段，臺下護士伸手入陰道拉出導管端，此時護士往球囊內注入生理鹽水50 mL，術者手指頂住球囊置入近子宮底處，防止球囊滑落。3)子宮切口的縫合。1號薇喬線先縫合切口兩側，用組織鉗提起兩側切緣，在直視下連續縫合，避免縫針刺破球囊或縫住球囊。4)宮腔填塞實驗。球囊充盈量的多少取決于宮腔內壓力、宮腔大小以及子宮動脈壓力，應以最小充盈量達到止血目的。當球囊充盈致子宮漿膜層微泛白，壓之輕微凹陷時即可，切忌過度充盈。5)陰道填塞。球囊充盈完畢后，陰道后穹隆填塞碘伏紗1塊以防止球囊脫落。6)填塞過程中嚴格無菌操作，術后使用抗生素及縮宮素48 h。7)觀察出血量。導管端接入引流袋可精確計量出血量，若引流量與出血量嚴重不符，宮底高度升高時，可予生理鹽水沖洗導管，謹防血塊堵塞導管定端口。

綜上所述，產后出血作為產科的常見急癥，往往事發突然且需緊急處理，關鍵在于針對出血的原因，使用合適的止血方式，準確評估出血量，必要時盡早輸血。產科醫生必須熟練掌握多種止血手段，子宮Bakri球囊填塞止血法具有操作簡單快捷、無創性、對術者手術技巧門檻低等優勢，對胎盤因素、宮縮乏力等因素引起的產后出血均有較好療效。本文結果提示，Bakri球囊填塞確實會引起體溫升高，但產褥感染的發生率并未增加，無菌操作是關鍵。鑒于收集例數受限，缺乏多中心研究數據，尚無循證醫學證據，對于預防性應用Bakri球囊的指征、球囊最大容量等問題仍需進一步研究。