輸尿管鏡碎石治療輸尿管結石648例臨床分析

張圣熙，宋 旭，張 耘，龔 敏，王 蓉，黃錦陽，左慶軍，張智源

(上海中醫藥大學附屬第七人民醫院泌尿及生殖醫學部，上海 200137)

輸尿管鏡下碎石取石術(ureteroscopic lithotripsy，URL)被公認為輸尿管中、下段結石的首選治療措施[1]，對于輸尿管中上段結石國外報道成功率為35%～87%[2-3]。楊念龍等[4]認為輸尿管結石位于L4橫突以上，碎石成功率較低，導致手術失敗的原因主要有術中結石上移、輸尿管狹窄、輸尿管過度扭曲等因素，但隨著技術的成熟和各種結石封堵器械的出現，輸尿管上段結石也可行URL治療并成為趨勢。為探討URL在輸尿管結石微創治療上的療效與安全性，筆者對2016—2018年在上海中醫藥大學附屬第七人民醫院行URL治療的648例輸尿管結石患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

648例輸尿管結石患者，男494例，女154例；年齡17～89歲，平均49歲；右側187例，左側443例，雙側輸尿管結石18例；下段結石451例，中段結石145例，上段結石52例；結石直徑0.9～1.8 cm，平均1.65 cm。648例患者中合并輕度和中度的梗阻性腎功能不全18例(均為雙側輸尿管結石)，泌尿系感染254例，高血壓64例，糖尿病31例，心功能不全21例。術前均行尿常規，尿培養，B超、排泄性尿路造影(IVU)或CT尿路造影(CTU)等檢查確診。

1.2 治療方式

應用Wolf F6/7.5輸尿管硬鏡和瑞士EMS第四代碎石清石系統，或美國科以人公司的Versa Pulse Select,60 W醫用鈥激光設備，電視攝像系統等。輸尿管鏡直視下經尿道進入膀胱，觀察患側輸尿管開口，置入斑馬導絲，在其引導下將輸尿管鏡輕柔地推入輸尿管內，降低充水壓力，邊進鏡邊觀察，直至抵達結石部位，抽出斑馬導絲，中上段結石酌情置入結石套藍或封堵器套住或越過結石，以防結石移位。使用氣壓彈道碎石探針粉碎結石，注水沖洗、鉗取碎石顆粒；鈥激光碎石術將鈥激光光纖功率調整為0.8～1.2 J、脈沖為8～12 Hz，從結石邊緣開始直至中心依次將結石碎成粉末或者是沙粒狀，徹底清除黏附于管壁黏膜內的結石碎塊，并發炎性息肉的，使用鈥激光予以電灼切除，有明顯的活動性出血也可使用鈥激光止血。輸尿管內留置F5-F7 DJ管和留置氣囊導尿管，術后2～3 d拔除導尿管，2～12周復查并取出留置的DJ管。輸尿管鏡各種原因失敗同期改輸尿管切開取石，結石移位至腎臟者改為體外沖擊波碎石術(ESWL)或二期輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療;雙側輸尿管結石均一期處理。648例輸尿管結石患者，應用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療106例，應用輸尿管鏡下鈥激光碎石術542例。

1.3 預后

648例患者在輸尿管鏡下一次性碎石成功621例，碎石成功率為95.8%(621/648)；手術時間平均45 min；住院時間3～7 d，平均5 d。8例患者因為輸尿管鏡難以進入改為開放手術；1例退鏡時致輸尿管末端斷裂，立即行輸尿管膀胱再植術治愈。19例輸尿管上段結石碎石過程中結石整體或部分上移至腎臟，留置DJ管后行ESWL治療16例，二期輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療3例。術中輸尿管黏膜損傷32例，輸尿管穿孔2例，均留置DJ管后痊愈;術中明顯的活動性出血7例，予以鈥激光止血成功。

2 討論

URL目前被認為是輸尿管結石的首選治療措施，成功置鏡于輸尿管內是輸尿管鏡下碎石取石的前提，必須有滿意良好的麻醉，輸尿管徹底的松弛是順利進鏡的關鍵。筆者的操作技巧體會:手術應在氣管插管全身麻醉下進行，進入輸尿管開口時可采用旋轉、下壓、抖動等方法，將導絲置于視野的中央并以此引導，保持管腔清晰，直視下進入輸尿管內，輸尿管鏡進入輸尿管后，要開始降低灌注壓力，以能看清視野即可。對輸尿管狹窄者可旋轉鏡體使鏡端斜面向上，配合高壓灌注使輸尿管開口擴張，在斑馬導絲引導下一般均能進鏡成功。

目前經常使用的腔內碎石技術主要有氣壓彈道及鈥激光，而鈥激光要比氣壓彈道碎石更加的有效和安全[5]。鈥激光為一種波長為2140 nm的脈沖式近紅外線激光，具有組織穿透深度淺和高能脈沖的特點，碎石效率高，對軟組織也有一定切割能力，適用于結石合并息肉的患者[6]，相較于氣壓彈道碎石，鈥激光碎石對結石的推動作用極小[7]。氣壓彈道碎石與鈥激光碎石在碎石成功率上比較，氣壓彈道碎石術的碎石成功率低于鈥激光碎石術(OR=0.33，P<0.01),鈥激光要比氣壓彈道碎石更加的有效和安全[8]。鈥激光在其工作過程中就極有可能引起周圍局部環境溫度的升高。據文獻[9-10]報道人體內體溫>42 ℃會引起細胞的實質性損害，當局部組織溫度>45 ℃將對組織產生損害，當局部組織溫度>60 ℃時組織蛋白熱凝固變性，發生不可逆損害，為防止術后輸尿管狹窄等并發癥，筆者在手術中將鈥激光光纖功率調整為0.8～1.2 J、脈沖為8～12 Hz，鈥激光發射采用短時間或單發以避免溫水煮輸尿管現象，氣壓彈道碎石使用細探針粉碎結石。本組648例成功碎石621例，碎石成功率為95.8%(621/648)。

有高血壓、糖尿病以及心功能不全等急性腰疼的高齡患者，如腎功能正常，排除出血性疾病，無手術絕對禁忌證，術前對癥支持治療后可以碎石解除梗阻，Fan等[11]認為，需重視尿常規及尿培養，主張術前2～3 d積極應用抗生素預防術后并發癥的發生及促進結石的排出。術前尿路感染越重，術后發生結石殘留及其他并發癥的概率越大，清石率越低。有文獻[12]報道，術前應用抗生素來預防治療，患者術后尿路感染率為4%～25%，本組合并心功能不全21例，高血壓64例，糖尿病31例，泌尿系感染254例，均于術前抗感染及對癥治療控制。

運用輸尿管鏡處理輸尿管上段結石存在結石漂移、結石殘留的缺陷，因此各種類型的結石封堵器應運而生[13]，通過聯合應用N-Trap攔截網或結石套藍等防止結石移位的輔助器械，可以大大限制結石的移位[14]，并有助于碎石后的取石操作[15]。陳奇等[16]報道，對于伴明顯積水的較大結石患者，即使使用封堵器，結石跑回腎盂的可能性仍較大。本組中輸尿管中上段結石有197例均采用N-Trap攔截網或結石套藍固定結石，術中需注意誤傷攔截網或結石套藍以免取出時損傷輸尿管。一旦結石上移至腎臟內，則留置DJ管，改行ESWL或二期輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療。本組19例結石上移者均位于輸尿管上段，ESWL治療16例，二期輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療3例。

TAIE等[17]報道輸尿管鏡手術總并發癥發生率約8%左右，包括暫時性血尿(4.2%)、黏膜損傷(1.4%)、輸尿管穿孔(1.2%)、輸尿管撕脫傷(0.2%)等。出血是URL最常見的并發癥，少量的出血無需特殊處理，多能自行消失，明顯的活動性出血可用激光燒灼凝固止血。進鏡、碎石、取石等操作都可能造成黏膜的損傷，結石嵌頓、輸尿管扭曲、視野不清、操作不當等都可導致輸尿管穿孔。術中始終保持視野清晰，在導絲引導下直視管腔緩慢進鏡，碎石時保持探針，激光光纖始終接觸結石，不要誤擊黏膜，控制手術時間可減少穿孔發生率,一旦出現黏膜損傷或穿孔，可放置雙“J”管，適當延長留置時間，保持引流通暢，均可自愈。本組輸尿管黏膜損傷32例，7例黏膜活動性出血，予以鈥激光止血成功。輸尿管穿孔2例，均留置DJ管后痊愈。

綜上所述，本組輸尿管鏡下碎石取石術在輸尿管結石微創治療上雖然會發生一定的并發癥，但手術時間平均為45 min，住院時間3～7 d，整個手術治療過程比較安全，療效也較顯著。合理的病例選擇，詳盡的術前評估，熟練的操作技巧是提高手術成功率，減少手術并發癥的關鍵。