OLIF與TLIF治療L4—5單節段退行性腰椎滑脫的療效對比

葉志煒，朱世杰，彭龍海，周榮平

(南昌大學第二附屬醫院骨科，南昌 330006)

退行性腰椎滑脫(degenerative spondylolisthesis,DS)是指上位椎體相對于下位椎體向前后或向后滑移，其腰椎峽部未破壞與峽部裂性腰椎滑脫不同[1]。退行性腰椎滑脫的特點是小關節退行性變、腰椎前凸和椎間隙高度在受影響的水平下降，可導致中央、外側隱窩和椎間孔狹窄[2-3]。以經椎間孔腰椎椎間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)為代表的傳統后路手術需廣泛剝離雙側椎旁肌，破壞后柱結構，有潛在損傷硬膜及神經根的風險，嚴重的椎旁軟組織損傷可能增加術后腰背部疼痛和椎旁肌萎縮的風險。隨著手術器械和脊柱通道技術的不斷發展，斜外側腰椎椎間融合術(Oblique lumbar interbody fusion，OLIF)微創技術越來越得到外科醫生的關注與接受，以OLIF為代表的經腹膜后斜外側入路顛覆了傳統的后路手術入路，避免了椎旁肌的損傷，不破壞椎板及關節突關節，減少了鄰椎病的發生，逐漸成為治療退行性椎間盤疾病、脊椎滑脫、復發性椎間盤突出、脊柱畸形等脊柱疾病的流行技術，對傳統TLIF技術形成了挑戰。然而，目前關于OLIF與TLIF的臨床比較研究較少，本研究回顧性分析72例退行性腰椎滑脫患者的臨床和影像學結果，比較OLIF與TLIF治療退行性腰椎滑脫的效果，以探討治療有癥狀的退行性腰椎滑脫患者更好的融合手術方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集南昌大學第二附屬醫院骨科2017年3月至2019年1月收治的45例診斷為Ⅰ—Ⅱ度L4—5單節段退行性腰椎滑脫患者，均在手術下完成髓核摘除、植骨融合及后路釘棒固定治療，術后定期復查腰椎正側位X線片。根據手術入路的不同分為OLIF組和TLIF組，其中OLIF組20例，男8例，女12例，年齡(46.14±9.24)歲，隨訪時間(14.4±7.1)個月，滑脫Meyerding分度：Ⅰ度11例、Ⅱ度9例；TLIF組25例，男11例，女14例，年齡(47.63±13.28)歲，隨訪時間(14.1±5.6)個月，滑脫Meyerding分度：Ⅰ度12例、Ⅱ度13例。2組患者的年齡、性別、隨訪時間、滑脫分度等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：1)患者下腰痛，或下肢放射性疼痛、麻木不適、間歇性跛行，行系統保守治療至少6個月無效；2)影像學診斷為L4—5單節段Ⅰ或Ⅱ度退行性腰椎滑脫，且與癥狀體征相符；3)所有手術均為同一位主刀醫師。

排除標準：1)先天性發育不良、峽部發育不良、創傷性、病理性、醫源性或其他原因所致的脊柱滑脫；2)合并脊柱疾病，如結核病、癌癥、感染、脊柱后凸或脊柱側彎及代謝性骨病；3)嚴重腰椎管狹窄或側隱窩骨性狹窄；4)脊柱或腹部外科手術史；5)患有神經或精神疾病的患者，以及不能耐受手術者。

1.3 影像學參數測量方法

所有患者均取站立位(雙臂向前抬30°)拍攝腰椎正側位X線片。測量以下影像學參數：腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)，L1和S1各自上終板之間形成的Cobb角；椎間隙高度(disc height，DH)，取L4—5椎間隙前緣與后緣的平均值；椎間孔高度(intervertebral foramen height，FH)，上位椎弓根下切跡與下位椎弓根上切跡的最大距離。

1.4 治療方法

1.4.1 OLIF手術

患者全身麻醉滿意后，C臂機輔助下取標準右側臥位，術區消毒鋪單。術者站在患者腹側，于L4—5椎間隙水平腋中線前5～8 cm，沿腹外斜肌走行做一長3～4 cm皮膚切口，沿著肌纖維走行方向鈍性分離腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌及腹橫筋膜，將腹膜外脂肪推向腹后壁，徹底顯露腹膜外間隙。從腹主動脈與腰大肌之間進入并分離顯露L4—5椎間隙，在C臂機的幫助下，將導針插入目標椎間隙的前1/3處，插入擴張套管和光源通道，然后取下套筒，固定手術通道。在L4—5椎間隙側方切開椎間盤，采用髓核鉗徹底清除髓核組織，椎體間絞刀處理并突破對側纖維環，接著使用終板刮勺刮除軟骨終板組織，為下一步植骨做好準備。選取適當大小的融合器填入同種異體骨并植入目標椎間隙，透視融合器大小及位置均合適。檢查無活動性出血，清點紗布、器械無誤后，逐層縫合切口，留置引流管1根。翻身取俯臥位，術區常規消毒鋪巾。術中透視定位L4、L5雙側椎弓根位點，逐步置入擴張通道，于L4、L5椎體各置入椎弓根螺釘2枚，用兩根預彎的鈦棒連接上下椎弓根螺釘并鎖定釘棒系統，透視見內固定及融合器位置滿意。檢查無活動性出血，縫合切口。

1.4.2 TLIF手術

全身麻醉滿意后，患者俯臥在脊柱手術臺上，術區常規消毒鋪單。以雙側髂棘連線與脊柱后正中線的交點為中心，作縱形切口長約8 cm，沿著棘突向兩側剝離椎旁肌，充分顯露關節突關節，C臂機輔助下確定滑脫椎體，以“人字脊”為進針點，徒手雙側各置入2枚椎弓根螺釘，滑脫椎體采用長釘固定，于神經根受壓一側的上位椎板下緣以及下關節突、下位椎體上關節突開窗減壓，同時充分減壓側隱窩。確定出口神經根，避開硬膜囊，使用髓核鉗行椎間盤切除術，并將軟骨終板刮至軟骨下骨，用試模逐步撐開椎間隙。將取下的椎板及關節突骨組織咬成顆粒狀填充于椎間隙和融合器內，置入椎間融合器，連接后方釘棒系統。術中透視見融合器位置正確，椎體復位良好，椎間高度合適。檢查術區無活動性出血，清點紗布、器械無誤后，生理鹽水反復沖洗術區，留置引流管2根，逐層關閉切口。

1.4.3 術后處理

術后均常規給予預防感染、鎮痛以及補液等對癥支持治療。密切觀察并記錄患者術后引流量及腰腿痛改善情況。拔除引流管指證：術后24 h引流量<30 mL。術后1 d佩戴腰圍下床逐步進行功能鍛煉，隔3 d換藥1次，術后14 d拆除縫線。出院前及術后1、3、6、12個月及之后每年進行站立腰椎X線片檢查。

1.5 觀察指標

比較2組患者圍術期一般資料(包括切口長度、手術時間、術中出血量、術后3 d引流量、術后住院時間)；通過比較術前及術后1、3個月腰腿痛VAS評分及ODI指數來評估2組患者的臨床療效；對比分析2組術前及末次隨訪時的腰椎前凸角(LL)、椎間盤高度(DH)、椎間孔高度(FH)等影像學參數；比較2組并發癥發生情況。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 圍術期一般資料

OLIF組切口長度、手術時間、術中出血量、術后3 d引流量、術后住院時間等一般情況指標均低于TLIF組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

組別n切口長度 l/cm手術時間 t/min術中出血量 V/mL術后3 d引流量 V/mL術后住院時間 t/dOLIF組204.3±0.492.4.2±7.291.4±6.585.3±23.65.4±0.6TLIF組258.2±0.3125.3±10.6403.5±15.3396.3±27.47.3±0.7P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 臨床療效

2組患者術后1、3個月腰腿痛VAS評分、ODI指數均優于術前，差異有統計學意義(均P<0.05)，而2組間各觀察項目比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

組別n腰痛VAS評分/分腿痛VAS評分/分ODI指數/%術前術后1個月術后3個月術前術后1個月術后3個月術前術后1個月術后3個月OLIF組207.6±1.13.7±1.3?1.5±1.1?6.7±1.23.6±0.7?2.1±1.1?68.4±11.636.3±12.6?23.2±9.6?TLIF組257.7±0.83.9±0.9?1.7±0.7?6.9±0.93.9±0.9?1.9±0.8?67.1±11.235.6±10.1?24.5±9.7?

*P<0.05與術前比較。

2.3 影像學資料

2組患者術前LL、DH、FH比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，末次隨訪時OLIF組的LL、DH、FH均大于TLIF組，差異有統計學意義(均P<0.05)；末次隨訪時TLIF組LL與術前相比改善不明顯，差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者末次隨訪時均獲得骨性融合。見表3。

組別nLL θ/(°)DH h/mmFH h/mm術前末次隨訪術前末次隨訪術前末次隨訪OLIF組2041.9±2.744.6±2.1?△8.1±0.411.6±0.9?△16.9±0.519.9±0.3?△TLIF組2541.5±2.342.5±2.37.9±.0.39.9±0.6?16.5±0.318.6±0.9?

*P<0.05與術前比較，△P<0.05與TLIF組比較。

2.4 并發癥

45例患者均得到了隨訪，平均隨訪時間14.3個月。OLIF組術中終板骨折1例，末次隨訪X線示上下椎體連續骨痂形成；術后左下肢屈髖無力1例，術后4 d肌力恢復正常；術后左大腿前外側麻木1例，術后3 d恢復正常。TLIF組術中硬膜撕裂導致腦脊液漏1例，術中顯微縫合，術后患者出現頭暈不適，2 d后緩解；術后腰背部切口感染1例，延長抗生素使用時間，擇期清創縫合，導致患者住院時間延長。2組患者均未出現大血管損傷、神經根損傷、內固定松動或斷裂現象。2組并發癥發生率(3/20比2/25)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

腰椎椎間融合術是治療腰椎退行性變疾病的重要手術方式，隨著影像學技術和通道技術的發展，以及人們對于手術效果的要求及期望的不斷提高，腰椎融合術逐漸朝著微創、精準治療發展。一項針對有癥狀的退行性腰椎滑脫患者的研究報告稱，在8年的隨訪中，接受手術的患者在疼痛和功能方面明顯優于接受非手術治療的患者[4]。因此，對于有癥狀的退行性腰椎滑脫患者的手術治療，椎間融合是穩定脊柱、減輕疼痛和殘疾的主要手術方法[5]。HARMS等[6]報道了一種新的技術TLIF，并隨后將TLIF描述為后外側腰椎融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)的替代品。TLIF允許直接單側進入椎間孔空間，通過只打開一側的神經孔，可以減少對神經根、硬腦膜、黃韌帶等重要解剖結構的損傷，同時提供雙側的前柱支撐。TLIF手術的適應證包括[3,7]：退行性椎間盤疾病、退行性腰椎滑脫、腰椎管狹窄和復發性椎間盤突出；禁忌證包括廣泛的硬膜外粘連、蛛網膜炎、活動性感染和嚴重骨質疏松患者。OLIF技術由SILVESTRE等[8]在2012年首次報道并命名，同時提出了“滑動窗口”的概念，實現了單個切口對多個節段的連續融合，該手術從側方經腹膜后入路，在左側腰大肌和腹主動脈或髂動脈之間的生理間隙逐步置入工作通道，明顯減低了對人體組織結構的破壞，通過間隙置入一個較大的腰椎融合器來間接減壓椎管和椎間孔，該術式被認為是外側腰椎椎間融合術(lateral lumbar interbody fusion，LLIF)的改良，降低了腰叢損傷的風險，且術中無需神經電生理監護。有文獻[9]報道OLIF可明顯降低醫源性損害、縮短手術時間，同時加速患者康復；其用于脊柱矯形的作用也有報道[10]。OLIF的手術適應證包括[3,10-13]：腰椎退行性滑脫、腰椎管狹窄癥、盤源性腰痛、腰椎不穩、腰椎術后鄰椎病、腰椎退行性側凸畸形、腰椎術后翻修；禁忌證包括[3,12-13]：骨性側隱窩狹窄、嚴重的中央管狹窄、重度腰椎滑脫、中重度脊柱旋轉性畸形、腹部手術史。

正常的腰椎前凸對維持脊柱的生理曲線和姿勢平衡具有重要作用。在L4—5，后關節伴有明顯的L5椎體上終板傾斜，等于或高于20°，可能是退行性變和滑脫的一個誘發因素[14-15]。椎體滑移同時發展為椎間盤退變和椎間盤塌陷，而椎間盤退變和椎間盤塌陷因關節后突的改變而加速，最終使腰椎前凸減小。LIM等[14]研究了退行性腰椎患者與正常人群腰椎矢狀位參數的差異，發現退行性腰椎滑脫患者的腰椎前凸角[(42±13)°]明顯低于正常人群[(48±11)°]。腰椎前凸的丟失使脊柱矢狀位失衡，加速了臨近關節的蛻變，腰椎融合是改善腰椎前凸的重要方法。有研究[16]報道了TLIF和LLIF在治療腰椎退行性滑脫的臨床和影像學結果，發現LLIF明顯優于TLIF的術后放射學結果,包括減少脊椎前移速度、增加椎間隙高度和椎間孔高度，但是2組間腰椎前凸角改善無明顯差異，2組患者的臨床結果在任何時間點均無顯著差異。本研究中，OLIF組末次隨訪腰椎前凸角[(44.6±2.1)°]優于TLIF組[(42.5±2.3)°]，這與文獻[17-20]報道單節段融合也可以改變腰椎前凸角是一致的，可能是OLIF在增加前柱高度上具有優勢。本研究中，OLIF根據術前影像學測量及術中情況采用不同高度及角度的椎間融合器，而TLIF組均使用0°角的椎間融合器，TLIF采用單側關節突切除，理論上雙側關節突切除(相當于Smith-Peterson截骨術)或許可以帶來更大的腰椎前凸角[21]。本研究結果顯示，OLIF組在增加椎間盤高度及椎間孔方面也優于TLIF，OLIF可以更好地間接減壓神經根，這可能與OLIF更大的椎間盤切除、更好的終板制備、插入更大的椎間融合器有關。本研究中，OLIF均加做后路經皮椎弓根釘固定，釘棒系統可在一定程度上分散人體站立時融合器與相鄰椎板的應力，從而減少融合器下沉的概率[22]，最終維持良好的椎間高度。謝駿賢等[23]研究發現，OLIF在增加椎間孔高度及椎間隙高度上也表現出不錯的優勢，這與本研究結果具有一致性。本研究OLIF組和TLIF組患者術后腰腿痛癥狀均較術前有明顯改善，而2組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，這與之前的研究[24-25]結果相似；但OLIF在切口長度、手術時間、術中出血量、術后3 d引流量、術后住院時間等臨床指標上均優于TLIF。有學者[26-28]通過人體尸體及腰椎橫斷面CT、MRI對OLIF手術解剖窗口進行研究，發現OLIF入路較傳統手術可減少對神經、血管等重要解剖結構的損傷，減少了手術并發癥。TLIF術區暴露大，椎旁肌及關節突關節破壞大，操作過程較為繁瑣，而OLIF只需通過腹部小切口，經腰大肌和腹主動脈的生理腔隙建立通道切除間盤減壓，不破壞后柱結構，從而使OLIF減少了術中出血及術后引流量，同時也縮短了手術時間，具有明顯的術后近期優勢。

本研究對比了OLIF與TLIF治療L4—5單節段退行性腰椎滑脫的臨床和影像學結果，OLIF在改變腰椎前凸角、腰椎間隙高度及椎間孔高度等影像學參數上優于TLIF，二者之間差異具有統計學意義(P<0.05)，2組術后臨床評分相似，但OLIF具有TLIF所不具備的近期優勢，即切口長度短、手術時間短、術中出血量少、術后3 d引流量少、術后住院時間短。綜上所述，筆者認為對于單節段退行性腰椎滑脫患者，OLIF能夠取得與TLIF手術相似的臨床效果，并且OLIF在改善腰椎矢狀位平衡方面優于TLIF，同時OLIF具有手術傷害小、手術時間短、術中及術后失血量少、術后住院時間短等優勢。本研究納入樣本量較小，后續還需更多大樣本、多中心、前瞻性研究來進一步驗證兩種手術方式對于退行性腰椎滑脫的臨床療效。